# 건설공사 안전점검 수행기관 지정공고\[효촌리3 하수관로 정비사업\]

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| 안전점검 수행기관 지정 신청서 |  |  |  |  |  |  |  |
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| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. |  |  |  |  |  |  |  |
| 접수번호 |  | 접수일자 |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
| 사업명 |  |  |  |  |  |  |  |
| 신청인 | 상호 또는 법인명칭 |  |  |  | 법인등록번호 |  |  |
|  | 소재지 |  |  |  | 전화번호 /  /  휴 대 폰 |  |  |
|  | 대표자 |  |  |  | 생년월일 |  |  |
| 「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다. |  |  |  |  |  |  |  |
| 년     월    일 |  |  |  |  |  |  |  |
| 신청인 |  |  |  |  |  | (서명 또는 인) |  |
| 양주시장  귀하 |  |  |  |  |  |  |  |
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| 신청인 /  / (대표자) /  / 제출서류 | 1. 사업수행능력 자기평가서 1부 [별첨 1] /  /  2. 유사용역 수행실적 1부 [별첨 2] /  /  3. 점검ㆍ진단 평가결과 1부 [별첨 3] /  /  4. 업무 중첩도 1부 [별첨 4] /  /  5. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [별첨 5] /  /  6. 서약서 1부 [별첨 6] |  |  |  |  |  | 수수료 /  / 없음 |
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