안전점검 수행기관 지정 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

사업명

신청인

상호 또는 법인명칭

법인등록번호

소재지

전화번호

휴 대 폰

대표자

생년월일

「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

양주시장 귀하

신청인

(대표자)

제출서류

1. 사업수행능력 자기평가서 1부 [별첨 1]

2. 유사용역 수행실적 1부 [별첨 2]

3. 점검ㆍ진단 평가결과 1부 [별첨 3]

4. 업무 중첩도 1부 [별첨 4]

5. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [별첨 5]

6. 서약서 1부 [별첨 6]

수수료

없음