사랑의 그린PC 신청서(개인)
신청자 성명 (지원대상자) | 신청자 주민번호 | - | |
세대주 성명 | 세대주 주민번호 | - | |
휴대전화 번호 | ※ 사랑의 그린PC는 세대 단위 지원이므로 세대주의 정보를 수집하고 있습니다. | ||
현재 주소 | |||
기 지원여부 | ◉ 신청자 및 동일 세대에서 사랑의 그린PC 보급사업 또는 교육정보화 지원사업을 통해 PC를 받은 적이 있으면 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요. □ 사랑의 그린PC 보급사업 ( 년도) □ 교육정보화 지원사업 ( 년도) □ 기타 타기관 지원사업 ( 년도) □ 없 음 ※ 교육정보화 지원사업(신규PC)과 사랑의 그린PC는 동시 신청 불가하며, 향후 중복 수혜 확인 시 수거 조치될 수 있습니다. | ||
지원대상 여부 | ◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요. □ 기초생활수급자 □ 장애인 □ 차상위계층 | ||
제출서류 | - 개인정보 보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 (붙임1) - 행정정보 공동이용 신청(동의)서 (붙임2) ※ 행정정보공동이용동의서 미제출시에는 아래의 서류를 별도 제출하여야 합니다. · 주민등록등본(공통) · 수급자 증명서(해당자), 각종 차상위계층 확인서(해당자) · 장애인 증명서(해당자) | ||
※ 서류 미제출 또는 대상자 확인이 불가할 경우 보급에서 제외될 수 있음 | |||
제출방법 | 방문·우편, 팩스, 이메일(담당자) | ||
위의 사실이 틀림없음을 확인함
년 월 일
신청자 : (서명 또는 인)
【붙임1】
사랑의 그린PC 신청 및 보급을 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서
사랑의 그린PC 보급 사업을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으니, 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의 란에 서명하시기 바랍니다.
□ 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법
수집항목 : 신청자 및 세대주의 성명, 현재 주소, 연락처, 기 지원여부, 지원 대상자 여부
수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인(우편 등)으로 사랑의 그린PC 신청서 접수를 통해 수집
보유 및 이용기한 : 보급대상자 선정 시(사랑의 그린PC 보급 후 2년간), 보급대상자 미선정 시(즉시 폐기)
※ 신청자·세대주 주민등록번호는 국가정보화 기본법 시행령 제33조에 의거하여 수집합니다.
□ 개인정보 수집 및 이용목적
수집 및 이용목적 : 지원 대상자 선정 관리, 유관 기관과의 중복 지원 방지, 사랑의 그린PC 보급, A/S 지원, 만족도조사
□ 개인정보의 제공
제공 받는자 : 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체, 한국정보화진흥원, 정비센터
제공 항목 : 신청자 및 세대주의 성명/주민등록번호, 연락처(전화번호), 현재 주소, 기보급 여부, 보급대상자 분류
제공 기한 : 보급대상자 선정 시(사랑의 그린PC 보급 후 2년간), 보급대상자 미선정 시(즉시 폐기)
이용 목적 : 중복 수혜자 조회, 사랑의 그린PC 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리
※ 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.
- 이용자들이 사전에 동의한 경우
- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우
□ 개인정보 보유기간 경과 후 조치
원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적을 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.
파기절차
- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장한 후 파기합니다.
- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.
파기방법
- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.
- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.
□ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의 여부
본인과 세대주는 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.
개인정보 수집, 활용, 제공 동의는 거부할 수 있으며, 동의에 거부할 경우 사랑의 그린PC 신청이 불가합니다
□ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일
신청자 : (서명 또는 인)
【붙임2】
1. 이용기관 명칭 : 2. 이용사무(이용목적) : ‘사랑의 그린PC 보급’ 대상자 자격 확인 3. 공동이용 행정정보(구비서류)
※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「전자정부법 시행령」제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항) ( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 4. 정보주체(본인) 동의사항 ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. 년 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : | ||||||||||