# 「2026\_지역특화\_AX\_지원사업」\_신청서식 > HWPX 1.5 · 1개 섹션 · Cloudflare 서버 자동 변환 | 붙임 1 | | 2026 지역 특화 AX 지원사업 신청서 | | --- | --- | --- | | | | | | 위와 같이 「2026년 지역 특화 AX 지원사업」을 수행하고자 지원사업신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서 내용에 중복 지원, 허위사실이 있을 경우 선정 취소 및 참여 제한 등의 조치에 동의합니다. / / 2026년 월 일 / / 수요 업체명 : 대표자: (인) / 공급 업체명 : 대표자: (인) / / 부산경제진흥원장 귀하 | 기업 일반 정보 | 기업명 | | | 업태/종목 | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | 설립일 | | | 사업자등록번호 | | | | | 주소지 | | | | | | | | 대표자 | | | 연락처/이메일 | | | | | 주력품목 | | | | | | | | 종업원수 | ( ) 명 | | | | | | 주요성과 | 매출액 / / (2025년) | ( ) 백만원 | | | | | | | AI 적용사례 | | | | | | | | AI 전문인력 | ( ) 명 | | | | | | 담당자 | 성명 | | | 부서/직위 | | | | | 수행업무 | | | 연락처/이메일 | | | 공급 / / 기업 / / (참여) | 기업 일반 정보 | 기업명 | | | 업태/종목 | | | | | 설립일 | | | 사업자등록번호 | | | | | 주소지 | | | | | | | | 대표자 | 성명 | | 연락처/이메일 | | | | | 종업원수 | ( ) 명 | | | | | | 주요 성과 | AI 솔루션 | □ 보유 □ 미보유 | | | | | | | AX 실적 | □ 10건 이상 □ 5건이상 □ 3건이상 □ 1~2건 □ 없음 | | | | | | | 매출액 / / (2025년) | ( ) 백만원 | | | | | | 담당자 | 성명 | | | 부서/직위 | | | | | 수행업무 | | | 연락처/이메일 | | | 참여과제 | | 과제명 | | | | | | | | 주요내용 | | | | | | | | AX 적용 / / 업무 분야 | | | | | | | | | | | | | | 붙임 2 | | 과제 추진 계획서 | | --- | --- | --- | | | | | | 세부항목 사업비(원) 구성비(%) 내역 비고 / 항목 1 / 항목 2 / 항목 3 / 부가세 1,000,000 별도 - 부가가치세 수요기업 부담 / 총 계 / / ※ 부가세를 제외한 사업비 합계는 10백만원을 넘을 수 없음 | | | | --- | --- | --- | | 가. 과제 개요 | | | | 과 제 명 | ※ 제안내용을 반영한 과제명 작성 | | | 핵심목표 | ※ 지원 사업을 통해 주진하고자 하는 목표를 1~2줄로 기재 | | | 컨소시엄 | 수요기업(주관) | ※ 기업명 작성 | | | 공급기업(참여) | ※ 기업명 작성 | | 나. 사업 추진 계획 | | | | ① 수요기업(주관) | | | | 기업현황 | 예) 주요 업종, 사업분야, 기업연혁, 핵심 역량, 전체 조직도 등 / / 기업 소개에 필요한 사진, 도식 등 사용 가능 | | | AX 준비역량 | 예) 지원사업 수행시 전담인력 보유 여부, 전문 IT인력 보유 여부, 임직원 AI 이해수준(교육 수강 등), 데이터 관리 수준(표준화 여부 또는 관리 수준 등) | | | 도입 필요성 | 예) 현재 기업이 겪고 있는 문제점, 현재 업무 프로세스의 문제점 및 한계점 / / AX 도입을 통한 개선 필요성 및 긴급성 | | | 추진목표 / / 및 전략 | 예) AX 추진을 통해 달성하고자 하는 목표 제시 및 목표달성을 위한 추진전략 / / AX 도입을 통해 달성하고자 하는 업무 변화 | | | 기대효과 | 예) AI 도입 후의 정량적/정성적 기대성과 / / 성과 내재화 및 향후 확산 계획 | | | ② 공급기업(참여) | | | | 기업현황 | 예) 주요 업종, 사업분야, 기업연혁, 핵심 역량, 전체 조직도 등 / / 기업 소개에 필요한 사진, 도식 등 사용 가능 | | | AI 솔루션 / / 서비스 소개 | 예) 보유 솔루션 및 AI 서비스 소개(솔루션명, 주요기능, 기술적 특장점 등) | | | AX 추진실적 / / (최근 3개년) | | | | AX 솔루션 / / 과제 적합성 | 예) 수요 기업의 현장 문제점 해결을 위한 보유 솔루션/서비스 활용 또는 개발 방안 | | | 기술지원 및 기대효과 | 예) 수요기업에 제공할 컨설팅, 솔루션 제작, 사용교육 등 지원계획 및 향후 고도화 방안 | | | 다. 과업 수행체계 | | | | 참여인력 및 추진체계 | | | | 역할 및 범위 | | | | 참여인력 / / 상세 | | | | 라. 월별 사업추진 일정 | | | | | | | | 마. 사업비 사용 계획 | | | | | | | | 붙임 3 | | 지원사업 참여제한 체크리스트 | | --- | --- | --- | | | | | | 구분 참여제한 사항 해당 여부 / 1 ◦ 사업 공고일 기준 수요기업(주관)이 부산시 소재 하고 있지 않다. 예□ 아니오□ / 2 ◦ 신청일 현재 국세 또는 지방세 체납 사실이 있다. 예□ 아니오□ / 3 ◦ 신청일 현재 채무 불이행, 신용불량 거래처로 규제중이거나 휴‧폐업 상태이다. 예□ 아니오□ / 4 ◦ 신청일 현재 최근 결산 기준 재무제표상 완전자본잠식 상태이거나, 부채비율 1,000% 이상인 기업이다. / / (창업 2년 이내 기업은 예외) 예□ 아니오□ / 5 ◦ 신청과제와 동일 또는 유사한 과제로 정부(지자체 포함) AX 지원을 받은 적이 있거나, 현재 과제를 수행 중이다. 예□ 아니오□ / 6 ◦ 신청과제가 이미 시행 중이거나 개발 완료되어 적용 중인 사업 또는 단순 성능 개량 또는 조립에 해당한다. 예□ 아니오□ / 7 ◦ 도박게임장비를 비롯한 기타 불건전 오락용품 제조업 등 업종에 해당한다. 예□ 아니오□ / 8 ◦ 단순 도소매, 부동산업, 임대업, 숙박업, 오락업 등 사업 취지와 맞지 않는 업종에 해당한다. 예□ 아니오□ / 9 ◦ 수요기업, 공급기업, 대표자, 과제책임자 등이 접수마감일 현재 정부 및 지자체의 연구개발사업에 주관제한 중이다. 예□ 아니오□ / 10 ◦ 신청일 현재 사업자가 「중소기업기본법」상 대기업에 해당한다. 예□ 아니오□ / / 『2026년 지역 특화 AX 지원 사업』 신청서 제출을 위해, 상기 참여제한 사항에 해당하지 않음을 확인하며, 허위 사실 기재 또는 제출 시 선정 취소 및 지원금 전액 환수 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. / / 2026년 월 일 | | | | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | 수요기업명 : | | 대 표 자 : | (인) | | | | | | | 공급기업명 : | | 대 표 자 : | (인) | | 부산경제진흥원장 귀하 | | | | | 붙임 4 | | 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 | | --- | --- | --- | | | | | | 개인정보 수집 및 이용동의서 / / 1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목 / / 업체현황 및 지원신청내용 회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 주민등록번호, 법인번호, 전화번호, 팩스번호, 휴대전화, 주소, 과제 책임자 및 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항 / 지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보 사업신청서, 사업계획서, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 지식재산권 분쟁 책임동의서, 사업자등록증, 중소기업 확인서, 국세·지방세 완납증명서, 재무제표 / / 2. 개인정보의 수집 및 이용목적 / / (1) 2026 지역 특화 AX 지원사업 심사 및 선정 : 접수/심사/선정 / / (2) 2026 지역 특화 AX 지원사업 사후관리 : 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등 / / 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 / / 개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. / / 본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□ 동의안함□ / / / / 개인정보 제공 동의서 / / 1. 개인정보의 제공 / / 2026 지역 특화 AX 지원사업 관련 업무 유관 행정기관․기타기관에 한하여 제공․이용 / / 2. 개인정보를 제공받는 자 / / 행정기관 부산경제진흥원, 관내 군․ 구, 시의회 / 기타기관 - 보도자료 배포를 위한 지방일간지 (부산일보, 국제신문 등) / / - 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 / / - 자금의 부정지원 및 부정사용을 방지하기 위한 목적으로 감독당국, 수사기관 등과 해당정보를 공유할 수 있음 / / 3. 제공정보 / / 업체현황 및 지원신청내용 회사명, 사업자번호, 대표자(성명, 휴대전화), 주민등록번호, 법인번호, 전화번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항 / 지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 / / 제공한 정보 사업신청서, 사업계획서, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 지식재산권 분쟁 책임동의서, 사업자등록증, 국세·지방세 완납증명서, 재무제표 / / 4. 개인정보의 보유 및 이용기간 / / 개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. / / 본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□ 동의안함□ / / 지원사업과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다. / / 수요 업체명 : 대표자: (인) / 공급 업체명 : 대표자: (인) | | --- | | | | 붙임 5 | | 지식재산권 분쟁 책임 동의서 | | --- | --- | --- | | | | | | 양사(수요/공급)는 재단법인 부산경제진흥원에서 시행하는 ⌜2026년 지역 특화 AX 지원사업⌟참여에 있어 본인 및 협업체 명의로 진행되는 저작권‧특허권‧실용실안권‧특허 등 지식재산의 권리와 관련하여 발생하는 모든 분쟁의 책임은 전적으로 양사(수요/공급)에게 있음을 확인합니다. / / 2026년 월 일 / / 수요 업체명 : 대표자: (인) / 공급 업체명 : 대표자: (인) / / 부산경제진흥원장 귀하 | | --- | | | | 붙임 6 | | (공급) 유사사업 수행 실적 증명서 | | --- | --- | --- | | | | | | 신 청 인 | 업체명(상호) | | | | | 대 표 자 | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | 영업소재지 | | | | | 전화번호 | | | | | | | 사업자번호 | | | | | | | | | | | | 증명서용도 | 실적 증명용 | | | | 제 출 처 | | (재)부산경제진흥원 | | | | 실적내용 | 계약명 | | | | | 구 분 / / (분 야) | | | | | | | AX 사업 / / 수행내용 | | | | | | | | | | | | 계약번호 | 계약일자 | 계약기간 | 계약금액 | | | 이 행 실 적(금액) | | | 비 고 | | | | | | | | | 비율(%) | | 실적 | | | | | | | | | | | | | | | 증 명 서 / / 발급기관 | 위 사실을 증명함. / / 년 월 일 | | | | | | | | | | | | 기 관 명 : (인) (전화번호 : ) | | | | | | | | | | | | 주 소 : (전화번호 : ) | | | | | | | | | | | | 발급부서 : | | | | 담 당 자 : | | | | | | ※ 1. 민간거래실적은 계약서, 세금계산서 등 증빙자료를 첨부하여야 함 2. 유사사업 수행실적 증명서 서식 외 나라장터 발급증명서 대체 가능(사업명 표기) | 붙임 7 | | (공급) 참여인력 개인별 경력사항 | | --- | --- | --- | | | | | | 성명 | 생년월일 | 소속 | 직위 | 직무분야 | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | 최종학력 | 전공 | 자격종목 | 기술등급 | 비고 | | | | | | | | 근무경력 | A사(현재) | 2000.00.00. ~ 2000.00.00.(00년 00개월) | | AI 솔루션 개발 | | | B사(유관) | 2000.00.00. ~ 2000.00.00.(00년 00개월) | | AI 도입 컨설팅 | | | | | | | | | | | | | | 경 력 사 항 | | | | | | 사업명 | 사업개요 | 참여기간 | 담당업무 | 발주처 | | AI 솔루션 도입 | 0000 지원 | 2000.00.00. ~ 2000.00.00. | 기술 개발 | 000공단 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ※ 1. 근무경력은 제안서 공고일 기준으로 기재