# 정신건강복지센터 기간제근로자 채용 공고

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\[별지 제3호 서식\] 근로자 응시원서

응  시  원  서

| 1. 공통사항 |  |  |  |  |  |
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| 지원분야 | 정신건강증진사업 |  | 응시번호 | - |  |
| 성    명 | (한글) |  | 생년월일 |  |  |
| 연 락 처 | (휴대폰) /  / (전자우편) |  |  |  |  |
| 주    소 |  |  |  |  |  |
| 우대사항 | □ 채용분야 실무경력 1년 이상 □ 컴퓨터 관련 자격증 보유 |  |  |  |  |
| 2. 응시자격사항 ※ 반드시 증명이 가능한 사항만 작성(증명불가 시 불합격 처리 될 수 있음) |  |  |  |  |  |
| 자 격 증 | 자격증명 | 자격증 취득(예정)일 |  |  | 자격 검정기관 |
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| 3. 학력 및 경력사항 /  /  ※ 경력증명서가 첨부된 경력사항만 작성(증명불가 시 불합격 처리 될 수 있음) /  /   - 재직기간은 경력증명서에 표기된 년, 월, 일로 작성, 담당업무는 상세하게 작성 |  |  |  |  |  |
| 최종 학력 | 기간 | 학교명 |  |  | 전공 |
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| 경    력 | 근무기관 | 근무기간 |  |  | 담당업무 |
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| ※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다. |  |  |  |  |  |
| 위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. /  / 2026  년    월    일 /  /                                         성   명 :           (인) |  |  |  |  |  |

자 기 소 개 서

| 성 명 |  | 생년월일 |  | 주소 |  |
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| 성장과정 /  / 성격의 장단점 /  / 전공 및 경력사항 /  / 지원동기 및 포부 |  |  |  |  |  |

  \* A4 용지 1매 이내로 기재 바랍니다.

\[별지 제15호 서식\] 채용 후보자 개인정보 수집 및 이용동의서

| 서울특별시 영등포구 기간제근로자 채용과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. /  / □ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역 /  / 수집‧이용 항목	수집-이용 목적	보유기간 / 성명, 국적, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호, 전자우편주소, 학력, 학위, 수상실적, 경력·재직사항, 가족사항, 차량번호	근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제증명 발급 등 근로자 인사·복무 기록관리, 청사출입관리	근로관계 종료 후 3년 /  / 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? /  / □ 동의함     □ 동의하지 않음 /  / □ [필수] 민감정보 수집·이용 내역 /  / 수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간 / 국가유공자정보, 장애정보, /  / 북한이탈주민정보	근로계약 체결 및 고용유지, 법적사무처리	근로관계 종료 후 3년 /  / 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? /  / □ 동의함     □ 동의하지 않음 /  / □ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역 /  / 수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간 / 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소	인사감사 등 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년 /  / 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? /  / □ 동의함     □ 동의하지 않음 /  / ※ 위의 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다. /  / 20    년      월      일 /  / 성명:              (서명 또는 인) /  / 영 등 포 구 보 건 소 장 귀하 |
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| 부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서) |
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「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」(이하 “「부패방지권익위법」”이라 한다) 상 비위면직자 등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

| 1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 /  /  *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 /  /   「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 /  /   자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, /  /   「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원 |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
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| 2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) /  /  * 부패행위: 「부패방지권익위법」 제2조제4호 /  /   가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 /  /   나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 /  /   다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 /  /   * 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 /  /   * 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당 |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
| 3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
| 3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 /  /       ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호) |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
| 4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
| 4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내) |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
| 4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 /  /      ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조) |  |  |  |  | 해당 □ /  / 비해당 □ |
| 1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) |  |  |  |  | 해당 □ |
| 1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) |  |  |  |  | 해당 □ |
| ※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다. |  |  |  |  |  |
| 2026 년      월      일 |  |  |  |  |  |
|  | 생년월일 | .    .   . | 지 원 자 |  | (서명) |

\<해당되는 문항 □에 체크\>

| 채용결격사유 부존재 확인서 /  /  본인은 정신건강복지센터 기간제근로자로 근로계약을 체결함에 있어, 제15조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다. /  / ① 「국가공무원법」제33조(결격사유) / 1. 피성년후견인 / 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 / 3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자 / 4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자 / 5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자 / 6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 / 6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자 / 6의3. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 /  /      가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 /  /      나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 /  /      다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄 / 6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) /   가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 /   나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄 / 7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자 / 8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자 /  / ② 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조(비위면직자 등의 취업제한) ① 비위면직자 등은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다. / 1. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자 / 2. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다) /  / ③ 그 밖에 관련 법령 상 결격사유에 해당하는 자 /  / 2026  년    월    일 /  / 채용예정자:           (서명) /  / 영등포구보건소장 귀하 |
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