[별지 제3호 서식] 근로자 응시원서
응 시 원 서
1. 공통사항 | |||||
지원분야 | 정신건강증진사업 | 응시번호 | - | ||
성 명 | (한글) | 생년월일 | |||
연 락 처 | (휴대폰) (전자우편) | ||||
주 소 | |||||
우대사항 | □ 채용분야 실무경력 1년 이상 □ 컴퓨터 관련 자격증 보유 | ||||
2. 응시자격사항 ※ 반드시 증명이 가능한 사항만 작성(증명불가 시 불합격 처리 될 수 있음) | |||||
자 격 증 | 자격증명 | 자격증 취득(예정)일 | 자격 검정기관 | ||
3. 학력 및 경력사항 ※ 경력증명서가 첨부된 경력사항만 작성(증명불가 시 불합격 처리 될 수 있음) - 재직기간은 경력증명서에 표기된 년, 월, 일로 작성, 담당업무는 상세하게 작성 | |||||
최종 학력 | 기간 | 학교명 | 전공 | ||
경 력 | 근무기관 | 근무기간 | 담당업무 | ||
※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다. | |||||
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026 년 월 일 성 명 : (인) | |||||
자 기 소 개 서
성 명 | 생년월일 | 주소 | |||
성장과정 성격의 장단점 전공 및 경력사항 지원동기 및 포부 | |||||
* A4 용지 1매 이내로 기재 바랍니다.
[별지 제15호 서식] 채용 후보자 개인정보 수집 및 이용동의서
서울특별시 영등포구 기간제근로자 채용과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. □ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 □ [필수] 민감정보 수집·이용 내역
위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 □ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 위의 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다. 20 년 월 일 성명: (서명 또는 인) 영 등 포 구 보 건 소 장 귀하 | ||||||||||||||||||
부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서) |
「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」(이하 “「부패방지권익위법」”이라 한다) 상 비위면직자 등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.
1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원 | 해당 □ 비해당 □ | ||||
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위: 「부패방지권익위법」 제2조제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 * 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당 | 해당 □ 비해당 □ | ||||
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 | 해당 □ 비해당 □ | ||||
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호) | 해당 □ 비해당 □ | ||||
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 | 해당 □ 비해당 □ | ||||
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내) | 해당 □ 비해당 □ | ||||
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조) | 해당 □ 비해당 □ | ||||
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) | 해당 □ | ||||
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) | 해당 □ | ||||
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다. | |||||
2026 년 월 일 | |||||
생년월일 | . . . | 지 원 자 | (서명) | ||
<해당되는 문항 □에 체크>
채용결격사유 부존재 확인서 본인은 정신건강복지센터 기간제근로자로 근로계약을 체결함에 있어, 제15조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.
2026 년 월 일 채용예정자: (서명) 영등포구보건소장 귀하 |