청소년

(본인)

성명

생년월일

연락처

※ 본인이 직접 신청하는 경우 위 칸에만 작성

신청인

(보호자)

성명

생년월일

연락처

※ 보호자가 대리 신청하는 경우 ‘학생(대상자), 신청인(보호자)’ 칸 모두 작성

동백전

카드번호

중복 수혜 여부

지원 여부

지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( )

지원받은 금액

※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 검정고시 합격축하금은 환수됨

위와 같이 검정고시 합격축하금을 신청합니다.

년 월 일

청소년 본인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인)

부산광역시 기장군수 귀하

제출서류

1. 신청인 및 합격자 신분증

2. 검정고시 최종합격증명서

3. 주민등록초본

4. 가족관계증명서(신청인과 합격자의 주소가 다르거나 보호자 신청 시에만 제출)

※ 모든 제출 서류는 주민등록번호 뒷자리 미표기로 발급하여 제출

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

부산광역시 기장군은 검정고시 합격축하금 신청 확인을 위하여 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의서: 귀하께서 제공한 모든 정보는 검정고시 합격축하금 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2. 개인정보 수집 항목: 청소년 본인 및 신청인(성명, 생년월일, 연락처)

3. 개인정보 이용 목적: 검정고시 합격축하금 신청자의 지원 적합여부 결정

4. 개인정보의 보유기간 및 이용기간: 1년

5. 귀하께서는 본 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우 검정고시 합격축하금 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

위의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? (□ 예, □ 아니오)