※ 작성요령 : 기업 현황 및 주요 제품·기술 등 작성

※ 작성요령 및 작성예시는 작성 후 삭제

※ 작성요령 : 실증특례 확인서를 바탕으로 작성

※ 작성요령 : 신제품·서비스의 용도 및 주요기능 등을 비전문가가 이해하기 쉽게 기술. 필요 시 사진, 이미지, 개요도 및 도표를 추가하여 설명

※ 작성요령 : 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표

※ 과제·프로그램별 필요사항 작성

연번

평가항목

(단위: )

현재수준

(단위: )

목표

(단위: )

평가방법

1

2

...

연번

구분

현재수준

목표

비고

1

A

028cc

0.22cc

공인기관시험성적서 제출

2

B

95.0Kg/cm

130Kg/cm

공인기관시험성적서 제출

...

※ 작성요령 : 본 사업의 목표와 필요성에 근거하여 추진하고자 하는 내용 및 범위 등을 구체적으로 기술

※ 과제·프로그램별 필요사항 작성

연번

주요추진내용

추 진 일 정(월)

2026년

7

8

9

10

11

1

2

...

※ 작성요령 : 공급기업이 2개 이상일 경우 각 기업별로 작성

※ 지원금 : 최대 20,000천원, 기업부담금 : 지원금의 10% 이상(예시 : 지원금 20,000천원, 기업부담금 2,000천원, 사업비 22,000천원)

※ 작성예시 :

연번

내역

단가

(단위 : 천원)

수량

금액 (단위 : 천원)

지원금

기업부담금

(부가세)

합계

1

A

6,000

2

12,000

1,200

13,200

2

B

8,000

1

8,000

800

8,800

합 계

20,000

2,000

22,000

※ 작성요령 : 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물의 향후 활용방안, 시장 확산 계획 및 예상되는 제품·서비스 활용도·파급효과 등을 서술

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용

목적

￭ (재)경북테크노파크 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 신청·접수 시 업무 수행

￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행

수집․이용할 항목

￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업현황, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등

보유․이용

기 간

￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 의 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

￭ 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다.

￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.

동의를 거부할

권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자

￭ 경상북도

￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)

제공받는 자의 이용목적

￭ 경상북도 중소기업 및 소상공인 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용

￭ 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 활용

￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자

성명) (서명)

사업담당자

성명) (서명)