# 3세대\_효드림수당\_신청서식

> HWPX 1.2 · 1개 섹션 · Cloudflare 서버 자동 변환

\[별지 제1호서식\]

| - 공동이용 행정정보(구비서류): 주민등록등(초)본 /  /  본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) /  / 년         월         일					 / 신  청  인:				(서명 또는 인)	 / 3세대 확인 대상	관계	성명	주민등록번호		비고 / 가 구 원1					(서명 또는 인) / 가 구 원2					(서명 또는 인) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 직계존속 /  / (85세 이상) | 성  명 |  |  |  |  | 주민등록번호 |  |  |  |  |  |  |
|  | 주소 및 연락처 |  | ☎ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 신 청 인 | 성  명 |  |  |  |  | 주민등록번호 |  |  |  |  |  |  |
|  | 주소 및 연락처 |  | ☎ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 관계 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 지급계좌 | 예금주 |  |  |  | 계좌번호(은행명) |  |  |  |  |  |  |  |
| 「김해시 3세대 이상 가정 효드림수당 지원에 관한 조례」제4조에 따라 효드림수당을 신청합니다. /  /                         신청인(대리인):                    (서명 또는 인) /  /                                               년       월       일 /  /   김해시장 귀하 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 첨부서류: 신청인 예금통장 사본 1부. 끝. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 【행정정보 공동이용 사전동의서】 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 【효드림수당 지원대상 확인】 /  /  ※ 접수 담당 공무원 기재란 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 구  분 | 신청인 |  |  |  |  |  | 직계존속(85세 이상) |  |  |  |  |  |
| 성  명 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 주민등록번호 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 확인사항 | ▪신청인과 직계존속의 관계를 포함하여 3세대 이상 관계 적정 여부: /  / ▪3세대 이상이 5년 이상 연속하여 주민등록 여부: /  / ▪5년 이상 연속하여 주민등록된 가정에 출생으로 3세대 이상이 되었는지 여부: |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 확인자 | (소속) |  |  | (직급) |  |  |  | (성명) |  |  |  | (서명) |