# 구리시 상수도 대행업자 지정 모집 공고 > HWPX 1.4 · 1개 섹션 · Cloudflare 서버 자동 변환 | 붙임 2 | | 신청서류 작성 서식 | | --- | --- | --- | | | | | 구리시 상수도 대행업자 지정 신청서 작성안내 및 서식 □ 접수기간 : 2026. 8. 14.(금) ~ 2026. 8. 31.(월) / 09:00~18:00 □ 지정업체 : 1개 업체 □ 지정기간 : 지정일로부터 2년간 □ 상수도 대행업자 지정 신청서 편철 순서 1. 지정신청서 【서식1】 가. 법인등기부등본 및 사업자등록증 사본 첨부 나. 사무실 보유현황 【서식1-1】 : 건축물대장, 임대차계약서 등 증명서류 첨부 다. 시공기술자 및 종업원 명단 : 재직증명서 첨부 2. 상수도 분야 시공실적 【서식2】 가. 공고일 기준 최근 3년간 상수도 분야 공사실적 증명서 첨부 나. 공고일 기준 최근 3년간 상수도 분야 공사건수 증명서 첨부 ※ 회사의 사업 시공 실적 및 건수는 공고일 기준 최근 3년간 상수도 분야 실적만 반영 3. 기술능력 현황 【서식3】 가. 기술자 보유증명자료 및 경력증빙자료 증명서 첨부 나. 기술자 및 종업원 재직증명서 첨부 4. 장비 및 공구 현황 【서식4】 가. 장비 및 공구 현황표 제출 나. 장비 및 공구 사진 (칼라) 다. 자기 소유임을 증명할 수 있는 서류 첨부 5. 각서 【서식5】 6. 개인정보 제공동의서 【서식6】 【서식 1】 | 급수공사 대행업 지정 신청서 | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | 대 / / 표 / / 자 | 성 명 | | 생 년 월 일 | | | | 주 소 | | 전 화 번 호 | | | | 자 격 증 | | | | | 상 호 | | | | | | 영업소재지 | | | | | | 인력보유현황 | 시공 기술자 : 명, 종업원 : 명 | | | | | 구리시 수도급수 조례 제11조 및 구리시 상수도 대행업자 지정에 관한 규칙 제3조에 의하여 위와 같이 신청합니다. / / 년 월 일 / / 신 청 인 : (서명 또는 인) / / 구 리 시 장 귀하 | | | | | | 구 비 서 류 / / 1. 법인등기부등본(법인일 경우) 1부 / / 2. 사업자등록증 사본 1부 / / 3. 국가기술자격증 사본 1부 / / 4. 건축물대장 사본, 건축물임대차계약서, 기타 사무실의 보유를 증명할 수 있는 서류 1부 / / 5. 장비명세서 1부 / / 6. 시공기술자 및 종업원 재직증명서 1부 | | | | | 【서식1-1】 사무실 보유현황 | 위 치 | 구 분 | 면 적(㎡) | 상호(회사) 명 | 비 고 | | --- | --- | --- | --- | --- | | | 사무실 | | | | | | | | | | | | | | | | 주) 1. 건축물관리대장과 확보 사실을 입증하는 서류를 첨부하여야 한다. 【서식 2】 상수도 분야 시공 실적 | 공 사 명 | 공사 개요 / / (시설용량) | 공사기간 | 준공금액 / / (천원) | 발 주 처 | 비 고 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | ○○○사업 | ○○○○○ | ○년○월○일～ / / ○년○월○일 | | ○○시.군 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 계 | 건 | | 천원 | | | 주) 1. 공고일 기준 최근 3년간 상수도분야 공사실적 및 상수도공사 건수에 한하여 기재한다. (금액의 소수점 이하는 절사하고 허위기재시 인정치 아니함) ※ 타 공사에 반영된 상수도공사의 실적은 인정치 않음. 2. 공동참여시 참여업체별로 구분하여 작성한다. 3. 시공실적은 국가 및 지방자치단체, 공공기관(공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공기업, 준정부기관, 지방공기업법에 의한 지방공사, 지방공단)에서 발주하여 준공한 실적만 평가한다. 4. 관련기관 확인을 받은 실적증명서 사본을 반드시 첨부한다. (실적증명서 미첨부 시 인정하지 않음) 【서식 3】 참여기술자 등급 및 경력 요약 가. 기술자 현황 | 기술자명 | 기술자격증 취득일 | 기술 경력기간 | 기술자격 종류 | 비 고 | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | 년 월 | | | | | | | | | | | | | | | | 계 | | 년 월 | | | 주) 1. 기술자격증은 수탁기관에서 발행하는 기술자 자격증명서를 첨부하여야 함. ※ 수탁기관이란 건설산업기본법 또는 국가기술자격법에 의한 한국산업인력 관리공단 및 한국건설기술인협회 발행 2. 당해사업에 참여하는 기술자는 당해업체에 공고일 전일부터 지정결정일까지 재직중인 자에 한함. (기술자 보유증명자료, 보험가입 명부 등 제출) 3. 기술 경력기간은 기술자격증 취득일로부터 공고일 현재까지로 하며, 1년을 12개월 기준으로 작성하여 계산하도록 함. ※(예시) 기술자격증 취득일 2014.03.12, 공고일 2017.11.24.로 가정하면, 총 기술경력기간은 3년 8개월임(일단위는 버림) 【서식 4】 장비 및 공구 보유 현황 | 장비 및 공구명 | 지정기준 | 규 격 | 수 량 | 보관 위치 | 비고 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 유압브레이커 | 20kg이상/1대이상 | | | | | | 엔진양수기 | 50mm이상/2대이상 | | | | | | 수중모타 | 2대이상 | | | | | | 포장절단기 | 120mm이상/1대이상 | | | | | | 램머 | 50kg이상/1대이상 | | | | | | 콤팩타 | 50kg이상/1대이상 | | | | | | 핸드절단기 | 120mm이상/1대이상 | | | | | | 작업차량 | 1톤이상/1대이상 | | | | | | 핸드롤러 | 650kg이상/1대이상 | | | | | | 발전기 | 5kw이상/1대이상 | | | | | | 덤프트럭 | 2.5톤이상/1대이상 | | | | | | 유압압축기 | 13~50mm/2대이상 | | | | | | 새들천공기 | 13~50mm/2대이상 | | | | | 주) 1. 장비 및 공구순서 대로 사진 첨부 2. 자기 소유 등록을 증명할 수 있는 서류 첨부 ※ 장비 사진 ☞ 아래 서식을 참고로 하여 업체 자율 작성 가능 단, 장비현황 순서대로 작성 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | | --- | --- | --- | | 유압 브레이커 | 엔진 양수기 | 엔진 양수기 | | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | | 수중모타 | 수중모타 | 포장절단기 | | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | | --- | --- | --- | | 램머 | 콤팩타 | 핸드절단기 | | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | | 작업차량 | 핸드롤러 | 발전기 | | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | | --- | --- | --- | | 덤프트럭 | 유압압축기 | 유압압축기 | | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | | | 새들천공기 | 새들천공기 | | 【서식 5】 각 서 건 명 : 구리시 상수도 대행업자 지정 신청 본 업체는 귀 시에서 공고한 구리시 상수도 대행업자 지정 신청을 위한 사업수행 능력평가 신청 자료를 제출함에 있어 신청 자료의 허위기재 또는 부실한 자료 작성 및 중대한 오류로 인하여 발주자의 공정한 평가를 저해한 경우에는 평가대상에서 제외 또는 관계 법령에 따른 귀 시의 어떠한 조치에도 하등의 이의를 제기하지 않을 것임을 각서로 서약합니다. 20 년 월 일 제출자 주 소: 상 호: 대 표 자: (인) 구 리 시 장 귀하 【서식 6】 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 「구리시 상수도 대행업자 지정」 신청자의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다. 1. 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의 | 1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법 / / 구리시는 「구리시 상수도 대행업자 지정」 신청접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다. / / 가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 이메일 / / 나. 개인정보 수집방법 : 구리시 상수도 대행업장 지정 모집 공고에 따라 접수된 상수도 / / 대행업자 지정신청서 및 제출서류를 통한 수집 / / 다. 이용기관 : 구리시 / / 2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간 / / 「구리시 상수도 대행업자 지정」선정을 위하여 신청 접수일로부터 2년간 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다. / / 수집하는 개인정보 항목 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 보유 및 이용 기간 / 성명, 주민번호, / / 주소, 연락처, 이메일 「구리시 상수도 대행업자 지정」 / / 신청 및 선정 관리 신청접수일로부터 / / 2년간 | | --- | | | 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 「구리시 상수도 대행업자 지정」 신청 접수가 되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다. 2026년 월 일 성명: (서명)