붙임 2 | 신청서류 작성 서식 |
구리시 상수도 대행업자 지정 신청서 작성안내 및 서식
□ 접수기간 : 2026. 8. 14.(금) ~ 2026. 8. 31.(월) / 09:00~18:00
□ 지정업체 : 1개 업체
□ 지정기간 : 지정일로부터 2년간
□ 상수도 대행업자 지정 신청서 편철 순서
1. 지정신청서 【서식1】
가. 법인등기부등본 및 사업자등록증 사본 첨부
나. 사무실 보유현황 【서식1-1】 : 건축물대장, 임대차계약서 등 증명서류 첨부
다. 시공기술자 및 종업원 명단 : 재직증명서 첨부
2. 상수도 분야 시공실적 【서식2】
가. 공고일 기준 최근 3년간 상수도 분야 공사실적 증명서 첨부
나. 공고일 기준 최근 3년간 상수도 분야 공사건수 증명서 첨부
※ 회사의 사업 시공 실적 및 건수는 공고일 기준 최근 3년간 상수도 분야 실적만 반영
3. 기술능력 현황 【서식3】
가. 기술자 보유증명자료 및 경력증빙자료 증명서 첨부
나. 기술자 및 종업원 재직증명서 첨부
4. 장비 및 공구 현황 【서식4】
가. 장비 및 공구 현황표 제출
나. 장비 및 공구 사진 (칼라)
다. 자기 소유임을 증명할 수 있는 서류 첨부
5. 각서 【서식5】
6. 개인정보 제공동의서 【서식6】
【서식 1】
급수공사 대행업 지정 신청서 | ||||
대 표 자 | 성 명 | 생 년 월 일 | ||
주 소 | 전 화 번 호 | |||
자 격 증 | ||||
상 호 | ||||
영업소재지 | ||||
인력보유현황 | 시공 기술자 : 명, 종업원 : 명 | |||
구리시 수도급수 조례 제11조 및 구리시 상수도 대행업자 지정에 관한 규칙 제3조에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 구 리 시 장 귀하 | ||||
구 비 서 류 1. 법인등기부등본(법인일 경우) 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 국가기술자격증 사본 1부 4. 건축물대장 사본, 건축물임대차계약서, 기타 사무실의 보유를 증명할 수 있는 서류 1부 5. 장비명세서 1부 6. 시공기술자 및 종업원 재직증명서 1부 | ||||
【서식1-1】
사무실 보유현황
위 치 | 구 분 | 면 적(㎡) | 상호(회사) 명 | 비 고 |
사무실 | ||||
주) 1. 건축물관리대장과 확보 사실을 입증하는 서류를 첨부하여야 한다.
【서식 2】
상수도 분야 시공 실적
공 사 명 | 공사 개요 (시설용량) | 공사기간 | 준공금액 (천원) | 발 주 처 | 비 고 |
○○○사업 | ○○○○○ | ○년○월○일～ ○년○월○일 | ○○시.군 | ||
계 | 건 | 천원 |
주) 1. 공고일 기준 최근 3년간 상수도분야 공사실적 및 상수도공사 건수에 한하여 기재한다. (금액의 소수점 이하는 절사하고 허위기재시 인정치 아니함)
※ 타 공사에 반영된 상수도공사의 실적은 인정치 않음.
2. 공동참여시 참여업체별로 구분하여 작성한다.
3. 시공실적은 국가 및 지방자치단체, 공공기관(공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공기업, 준정부기관, 지방공기업법에 의한 지방공사, 지방공단)에서 발주하여 준공한 실적만 평가한다.
4. 관련기관 확인을 받은 실적증명서 사본을 반드시 첨부한다.
(실적증명서 미첨부 시 인정하지 않음)
【서식 3】
참여기술자 등급 및 경력 요약
가. 기술자 현황
기술자명 | 기술자격증 취득일 | 기술 경력기간 | 기술자격 종류 | 비 고 |
년 월 | ||||
계 | 년 월 |
주) 1. 기술자격증은 수탁기관에서 발행하는 기술자 자격증명서를 첨부하여야 함.
※ 수탁기관이란 건설산업기본법 또는 국가기술자격법에 의한 한국산업인력
관리공단 및 한국건설기술인협회 발행
2. 당해사업에 참여하는 기술자는 당해업체에 공고일 전일부터 지정결정일까지 재직중인 자에 한함. (기술자 보유증명자료, 보험가입 명부 등 제출)
3. 기술 경력기간은 기술자격증 취득일로부터 공고일 현재까지로 하며,
1년을 12개월 기준으로 작성하여 계산하도록 함.
※(예시) 기술자격증 취득일 2014.03.12, 공고일 2017.11.24.로 가정하면,
총 기술경력기간은 3년 8개월임(일단위는 버림)
【서식 4】
장비 및 공구 보유 현황
장비 및 공구명 | 지정기준 | 규 격 | 수 량 | 보관 위치 | 비고 |
유압브레이커 | 20kg이상/1대이상 | ||||
엔진양수기 | 50mm이상/2대이상 | ||||
수중모타 | 2대이상 | ||||
포장절단기 | 120mm이상/1대이상 | ||||
램머 | 50kg이상/1대이상 | ||||
콤팩타 | 50kg이상/1대이상 | ||||
핸드절단기 | 120mm이상/1대이상 | ||||
작업차량 | 1톤이상/1대이상 | ||||
핸드롤러 | 650kg이상/1대이상 | ||||
발전기 | 5kw이상/1대이상 | ||||
덤프트럭 | 2.5톤이상/1대이상 | ||||
유압압축기 | 13~50mm/2대이상 | ||||
새들천공기 | 13~50mm/2대이상 |
주) 1. 장비 및 공구순서 대로 사진 첨부
2. 자기 소유 등록을 증명할 수 있는 서류 첨부
※ 장비 사진 ☞ 아래 서식을 참고로 하여 업체 자율 작성 가능
단, 장비현황 순서대로 작성
컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 |
유압 브레이커 | 엔진 양수기 | 엔진 양수기 |
컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 |
수중모타 | 수중모타 | 포장절단기 |
컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 |
램머 | 콤팩타 | 핸드절단기 |
컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 |
작업차량 | 핸드롤러 | 발전기 |
컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 |
덤프트럭 | 유압압축기 | 유압압축기 |
컬러사진 첨부 | 컬러사진 첨부 | |
새들천공기 | 새들천공기 |
【서식 5】
각 서
건 명 : 구리시 상수도 대행업자 지정 신청
본 업체는 귀 시에서 공고한 구리시 상수도 대행업자 지정 신청을 위한 사업수행 능력평가 신청 자료를 제출함에 있어 신청 자료의 허위기재 또는 부실한 자료 작성 및 중대한 오류로 인하여 발주자의 공정한 평가를 저해한 경우에는 평가대상에서 제외 또는 관계 법령에 따른 귀 시의 어떠한 조치에도 하등의 이의를 제기하지 않을 것임을 각서로 서약합니다.
20 년 월 일
제출자 주 소:
상 호:
대 표 자: (인)
구 리 시 장 귀하
【서식 6】
개인정보 수집ㆍ이용 동의서
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2026년 월 일
성명: (서명)