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| 서식제1호 |  | 임산부 친환경농산물지원 신청서 |
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| 임산부 친환경농산물 지원 사업 신청서 /  / 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
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| 임산부 | 이름 |  |  | 주소 |  |  | 연락처 /  / (휴대폰) |  |  |  |
|  | 생년월일 |  |  | 임신·출산 |  | ＊임신확인일: /  / ＊출산예정일: /  / ＊출산일: | e-mail |  |  |  |
| 자녀 | 이름 |  | [  ] 미출생 | 생년월일 |  | 2025년   월   일 /  / (출생신고일 :               ) |  |  |  |  |
| 꾸러미 사업 /  / 신청 내역 |  |  | - 신청액: 30만원(국비지원 96,000원, 지방비지원 144,000원, 본인 부담액 60,000원) /  /   ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 /  / 지원기간 : 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘26.12.15 까지 |  |  |  |  |  |  |  |
| 개인정보 /  / 제공 등 /  / 동의사항 |  | 정보를 제공받는 기관 |  |  | 해당 읍·면·동, 시·군·구, 시·도 및 시·군·구에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 지역 보건소, 한국농수산식품유통공사 본사업 만족도 등 설문조사 기관 |  |  |  |  |  |
|  |  | 정보의 수집‧이용 목적 |  |  | 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함 |  |  |  |  |  |
|  |  | 개인정보의 항목 |  |  | 주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일 |  |  |  |  |  |
|  |  | 개인정보 보유 및 이용기간 |  |  | 2026. 06. ∼ 2027. 12. < 보유기간 경과 시 파기 > |  |  |  |  |  |
|  |  | ※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다. /  / ※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스), 출산가정 영양꾸러미사업 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. /  / ※ 농식품바우처사업(임산부) 지원 여부 확인을 위해 한국농수산식품유통공사에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. /  / ※ 사업자선정(고유번호발급) 후 30일 이내 통합몰 미가입 시, 사업자 선정(고유번호발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다. |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「임산부 친환경농산물 지원사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다.           [  ] 동의    [  ] 동의안함 /  / 2026.    .    . /  / 신청인                           (인 또는 서명) /  /                                                              읍·면·동장  귀하 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ※ 위임인(신청인)은 임산부 친환경농산물지원사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. /  / 2026.    .    . /  / 위임인(신청인)                    (인 또는 서명) /  /                                                              김해시장 귀하 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 읍·면·동 확인내용 |  |  |  |  |  |  |  | 확   인   자 |  |  |
| ▪ 시군 거주자 여부: 여(  ), 부(  )   ※ 신청일 기준 |  |  |  |  |  |  |  | 직 /  / 성명 |  | (인) |
| ▪ 임신·출산확인서, 산모수첩,  출생신고 확인 결과: 적정(   ), 부적정(   ) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / × |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ▪ 농식품바우처사업(임산부) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / × |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |