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【서식 제1호】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

| 성  명 |  |  | 생년월일 |  |  |  |  | 전문분야 |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 자 택 | 주   소 | (우편번호       ) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 전화번호 |  |  |  |  |  | 휴대폰 |  |  |  |  |
| 직 장 | 직 장 명 |  |  |  |  |  | 직위(직급) |  |  |  |  |
|  | 주   소 | (우편번호       ) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 전화번호 |  |  |  |  |  | 팩스번호 |  |  |  |  |
|  | e-mail |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 학력사항 | 취득년월 |  |  | 학   교 |  | 학  위 |  |  |  | 전   공 |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 경력사항 | 근무기간 |  |  | 근  무  처 |  | 직  위 |  |  |  | 주요업무 |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 자격증 /  / 보유현황 | 취득년월 |  |  | 자 격 증 명 |  | 인가ㆍ관리기관 |  |  |  | 비 고 |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 저서 및 논문 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 기타사항 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

  위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2026.   .   .

                                       작성자 :              (인)

전남테크노파크 원장  귀하

【서식 제2호】

| 평가위원(후보자) 위촉 동의 및 보안각서 /  /   본인은 전남테크노파크에서 시행하는 「 협동로봇 구매 」의 제안서 평가위원(예비위원 포함)으로 위촉됨을 동의하며 다음사항을 준수할 것을 서약합니다. /  / 1. 본인은 해당사업의 제안서 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원     포함) 정보 등 제반 보안사항을 외부에 누설하지 않겠습니다. /  / 2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응      등을 제공받지 않겠습니다. /  / 3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체 관계자와는     직/간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다. /  / 4. 본인은 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기 시켰을 경우에는     관계법령에 따라 처벌 받음은 물론 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를     제기하지 않겠습니다. /  / 2026년   월   일 /  /                        서약자    소      속 : /  /                                  직위(직급) : /  /                                  성      명 :          (서명 또는 인) /  /    전남테크노파크 원장 귀하 |
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|  |

【서식 제3호】

| 제안서 평가위원(후보자) 개인정보 수집·이용 동의서 |
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| 【 수집하는 개인정보의 항목 】 /  /  ○ 전남테크노파크에서 시행하는 「 협동로봇 구매 」 제안서 평가위원 신청 접수를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. /  /    - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 연락처(전화번호 휴대폰포함), 주소, 직장, 학력, /  /                  경력, 자격증 보유현황 등 /  / 【 개인정보 수집 목적 】 /  /  ○ 제안서 평가위원(후보자) 명부 작성 /  / 【 개인정보 보유 기간 】 /  /  ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. /  /    ⇒ 제안서 평가위원(후보자) 등록신청서 및 보안각서 /  /      - 보존기간 : 5년 /  /      - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서  정한 보유기간 동안 필요 /  / 【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 /  /  ○ 정보주체는 제안서 평가위원(후보자) 명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다. |
| 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   □ 동의함    □ 동의하지 않음 |
| 본인은 전남테크노파크에서 시행하는「 협동로봇 구매 」의 제안서 평가위원 선정 목적으로 사용되는 개인정보 수집· 이용동의서를 제출합니다. /  /   2026년   월   일 /  /                                      동의인 :              (서명 또는 인) /  / 전남테크노파크 원장 귀하 |