# 3.\[별지2\]개인정보동의서(1)

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\[별지2\] 개인정보 수집·활용 동의서

| 개인정보 수집・활용 동의서 /  / ○ 기본 개인정보 수집・활용 /  / 수집・활용 항목	수집・활용 목적	이용기간 및 보유기간 / 성명, 이메일, 주민번호, /  / 성별, 연락처, 주소, 초상권	거제시사회적경제 아카데미 /  / 추진 및 운영	신청일로부터 5년간 /  / (2031. 12월 활용・보관) /  / ○ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 /  /  ⦁귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는     교육에 참여할 수 없습니다. /  /  ⦁개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된     개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,     정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. /  /  개인정보 보호법 제15조 및 제22조의 규정에 의거하여 상기 본인은 위와 같이   개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. /  / 2026년      월      일 /  / 신청자                    (서명 및 날인) /  / 거제시사회적경제지원센터 귀하 |
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