# \[붙임2\]+가스안전장치(일산화탄소+경보차단기)+설치사업+신청서

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\[붙임 2\]

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| 일산화탄소 경보차단기 설치사업 신청서 |  |  |  |  |  |  |  |  |
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 읍·면·동: |  |  |  | 접수일시: 2026년     월     일 |  |  |  |  |
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| 신청인 /  / (대상자) | 성명 |  |  |  | 생년월일 |  |  |  |
|  | 자택전화 |  |  |  | 휴대전화 |  |  |  |
|  | 도로명 주소 |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 대상구분 |  | 취약계층 /  /  [  ] 고령자(만 55세 이상)	[  ] 장애인 /  /  [  ] 노인성질환(치매) 가정 	[  ] 차상위계층 /  /  [  ] 기초생활수급자 		[  ] 기타 취약계층(조손, 한부모 등) /  / 취약시설 /  /  [  ]경로당			[  ]사회복지관 /  /  [  ]기타 취약시설(장애인복지관, 기타 보호시설 등) |  |  |  |  |  |
|  | 확인사항 |  | 개별난방 보일러(가스·기름·연탄) 사용여부  [  ] 사용 |  |  |  |  |  |
| 위와 같이 일산화탄소 경보차단기 설치사업을 신청합니다. /  /                                                                년        월        일 /  / 신청인(대리인) 성명 :                          (서명 또는 인) /  /                            신청인과의 관계 :                (대리인이 신청하는 경우) /  / 담당 공무원(직권신청시) :                          (서명 또는 인) /  / 여수시장 귀하 |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 첨부서류 |  | 1. 신청자격을 확인할 수 있는 서류 /  /  2. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장 |  |  |  |  |  |  |
| 유의사항 |  | 1. 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위 /  /    - 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 담당공무원 /  / 2. 신청정보는 사업추진을 위해 한국가스안전공사, 경보차단기 설치업체 등 제3자에게 제공됩니다. /  / 3. 신청인(대상자)란에는 신청자격이 있는 사람을 기입하여야 합니다. /  /  4. 신청서 미기재, 내용 오류 등으로 대상자 선정에서 제외될 수 있음 |  |  |  |  |  |  |
| 담당공무원 /  / 확인사항 |  | 1. 가스·기름·연탄보일러를 사용하는지 확인 |  |  |  |  |  |  |

| ■ 민감정보 처리 안내 /  / 항목	장애인 유무, 질환자 유무 / 수집·이용 /  / 목적	▪ 사업 관련 자격 확인 /  / ▪ 그 밖에 사업 운영에 필요한 자료로 활용 / 보유 및 이용기간	5년 /  /  ※ 위 내용은 사업을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 사업 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다. /  /    ☞ 위와 같이 민감정보 처리에 동의하십니까?  동의함 [  ]  동의하지 않음 [  ] |
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| 개인정보 수집 및 이용 동의서 |
| 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제23조ㆍ제24조에 따라 개인정보, 민감정보를 수집ㆍ이용합니다. |
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| 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.   ※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. /  /                                                                       년     월     일 /  /   신청인(대리인):                             (서명 또는 인) /  /   (필요 시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)      연락처: |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) |

| 위    임    장 |  |  |
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| 위임하는 /  / 사람 /  / (위임인) | 이름 | 생년월일 |
|  | 주소 | 전화번호 |
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| 위임받는 /  / 사람 /  / (대리인) | 이름 /  / (서명 또는 인) | 생년월일 |
|  | 위임하는 사람과의 관계 | 전화번호 |
|  | 주소 |  |
|  |  |  |
| 위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 사업에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. /  /                                                 년     월     일 /  /                           위임하는 사람                              (서명 또는 인) |  |  |
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| 유의사항 |  |  |
| 1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. /  /   2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. |  |  |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |  |  |