(앞면)

일산화탄소 경보차단기 설치사업 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

읍·면·동:

접수일시: 2026년 월 일

신청인

(대상자)

성명

생년월일

자택전화

휴대전화

도로명 주소

대상구분

취약계층

[ ] 고령자(만 55세 이상) [ ] 장애인

[ ] 노인성질환(치매) 가정 [ ] 차상위계층

[ ] 기초생활수급자 [ ] 기타 취약계층(조손, 한부모 등)

취약시설

[ ]경로당 [ ]사회복지관

[ ]기타 취약시설(장애인복지관, 기타 보호시설 등)

확인사항

개별난방 보일러(가스·기름·연탄) 사용여부 [ ] 사용

위와 같이 일산화탄소 경보차단기 설치사업을 신청합니다.

년 월 일

신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인)

신청인과의 관계 : (대리인이 신청하는 경우)

담당 공무원(직권신청시) : (서명 또는 인)

여수시장 귀하

첨부서류

1. 신청자격을 확인할 수 있는 서류

2. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장

유의사항

1. 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위

- 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 담당공무원

2. 신청정보는 사업추진을 위해 한국가스안전공사, 경보차단기 설치업체 등 제3자에게 제공됩니다.

3. 신청인(대상자)란에는 신청자격이 있는 사람을 기입하여야 합니다.

4. 신청서 미기재, 내용 오류 등으로 대상자 선정에서 제외될 수 있음

담당공무원

확인사항

1. 가스·기름·연탄보일러를 사용하는지 확인

■ 민감정보 처리 안내

※ 위 내용은 사업을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 사업 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보 처리에 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제23조ㆍ제24조에 따라 개인정보, 민감정보를 수집ㆍ이용합니다.

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년 월 일

신청인(대리인): (서명 또는 인)

(필요 시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

위 임 장

위임하는

사람

(위임인)

이름

생년월일

주소

전화번호

위임받는

사람

(대리인)

이름

(서명 또는 인)

생년월일

위임하는 사람과의 관계

전화번호

주소

위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 사업에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다.

년 월 일

위임하는 사람 (서명 또는 인)

유의사항

1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]