# 붙임2배달강좌신청서식

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【붙임1】 신청서(서식)

| 접수번호 /  / ※ 비워 놓으시면 됩니다 |  | 구    분 |  | ■ 신규 신청서   □ 변경 신청서 |
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| 학습그룹명 |  | 신 청 자 /  / (학습자 대표) |  |  |
| 연 락 처 |  | E-mail |  |  |
| 참여인원 | 총      명 |  |  |  |
| 수강목적 |  |  |  |  |
| 강 좌 명 |  |  |  |  |
| 희망시간 /  / (요일, 세부시간) /  / ※ 9/14~11/30 사이로 작성 | 2026년   월    일   ～   월    일 /  / 매주 (    )요일     :     ～     :         〔총8회〕 |  |  |  |
| 학습장소 /  / (주소 상세 기입) | 거제시 |  |  |  |
| 주요내용 /  / ※ 배우고 싶은 내용, /  / 강좌 수강 이후 계획 또는 /  / 강사에게 요청하고 싶은 사항 /  / 구체적으로 기재 |  |  |  |  |
| 학습소외계층 유무 | □ 해당      □ 해당없음 |  |  |  |
|  | ※ 선정기준표 참조 / 학습소외계층 해당 시 증빙자료 제출 필수(증빙자료 미제출 시 점수 미적용) |  |  |  |
| ’25년 배달강좌 /  / 참여 여부 | □ 해당      □ 해당없음 |  |  |  |
|  | ‘‘해당’일 경우 참여인원 : 총(   )명 / 참여강좌명 : |  |  |  |
|  | ※ 구성원 중 1명이라도 25년 배달강좌 사업에 참여 했을 경우 ‘해당’ 에 체크 |  |  |  |
| 매 뉴 얼 숙지여부 | □ 확인      □ 미확인 |  |  |  |
|  | ※ 매뉴얼을 숙지하지 아니하여 발생하는 상황에 따른 문제는 신청자가 책임 |  |  |  |

| 본 신청서는 사실과 다른 내용이 포함되지 않았음을 확인하며 /  / 만일 허위사실이 발견될 경우에는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠습니다. /  / 위의 내용으로 거제시 찾아가는 배달강좌를 신청합니다. |  |  |  |  |  |  |  |
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| 2026년 | 8 |  | 월 |  |  | 일 |  |
| 신청자(학습자 대표) |  |  |  |  | (서명 또는 인) |  |  |

2026년 거제시 찾아가는 배달강좌 신청서

거제시장 귀하

【붙임2】 학습그룹 명단

2026년 거제시 찾아가는 배달강좌 학습그룹 명단

※ 모든 학습 희망자 작성 필요

| 연번 | 성명 | 생년월일 /  / (주민번호앞자리) | 연락처 |  | 성별 | 평생학습관 홈페이지 /  / 가입여부, /  / 가입 ID 입력 | 개인정보수집·이용 동의(서명) |
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|  |  |  | 주소 |  |  |  |  |
| 1 | 홍길동 |  | ☎ |  |  | o / x | [이미지: 내장 이미지 1] |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  | 아이디입력 |  |
| 2 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 3 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 4 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 5 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 6 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 7 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 8 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 9 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 10 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 11 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 12 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 13 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 14 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 15 |  |  | ☎ |  |  |  |  |
|  |  |  | 거제시 아파트 동 호수까지 기재 |  |  |  |  |
| 총 학습 인원 |  |  |  | 총      명    ※ 학습자 5명 이상 신청 가능 |  |  |  |

❍ 배달강좌 매뉴얼 정독 여부(그룹 전원)  □ 예             □ 아니오

❍ 개인정보 수집·이용 동의               □ 동의함         □ 동의하지 않음

| 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) /  / 개인정보의 수집·이용 목적: 2024년 거제시 「찾아가는 배달강좌」 수강생 모집 /  / 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일 /  / 개인정보의 보유 및 이용 기간: 2026. 8. ~ 2027. 7. /  / 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 수강이 제한될 수 있음 |
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【붙임3】 강좌 운영장소

2026년 거제시 찾아가는 배달강좌 운영 장소

| 시 설 명 |  |
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| 소재지(주소) /  / ※ 강사의 학원, 교습소, /  / 개인 가정집은 제외 | 거제시 ______________________________________ |
| 사용기간 | 2026년    월    일  ～    월    일 /  / (    )요일     :     ～     :         〔총8회〕 |
| 교육장소 내부사진 (학습공간 전체) |  |
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    \*수용가능 인원 등을 확인할 수 있는 사진을 첨부하여 주시기 바랍니다.

  \*배달강좌 강사의 학원·교습소, 개인 가정집은 제외 (모니터링이 가능한 공간이어야함)