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구 분

■ 신규 신청서 □ 변경 신청서

학습그룹명

신 청 자

(학습자 대표)

연 락 처

E-mail

참여인원

총 명

수강목적

강 좌 명

희망시간

(요일, 세부시간)

※ 9/14~11/30 사이로 작성

2026년 월 일 ～ 월 일

매주 ( )요일 : ～ : 〔총8회〕

학습장소

(주소 상세 기입)

거제시

주요내용

※ 배우고 싶은 내용,

강좌 수강 이후 계획 또는

강사에게 요청하고 싶은 사항

구체적으로 기재

학습소외계층 유무

□ 해당 □ 해당없음

※ 선정기준표 참조 / 학습소외계층 해당 시 증빙자료 제출 필수(증빙자료 미제출 시 점수 미적용)

’25년 배달강좌

참여 여부

□ 해당 □ 해당없음

‘‘해당’일 경우 참여인원 : 총( )명 / 참여강좌명 :

※ 구성원 중 1명이라도 25년 배달강좌 사업에 참여 했을 경우 ‘해당’ 에 체크

매 뉴 얼 숙지여부

□ 확인 □ 미확인

※ 매뉴얼을 숙지하지 아니하여 발생하는 상황에 따른 문제는 신청자가 책임

본 신청서는 사실과 다른 내용이 포함되지 않았음을 확인하며

만일 허위사실이 발견될 경우에는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠습니다.

위의 내용으로 거제시 찾아가는 배달강좌를 신청합니다.

2026년

8

월

일

신청자(학습자 대표)

(서명 또는 인)

연번

성명

생년월일

(주민번호앞자리)

연락처

성별

평생학습관 홈페이지

가입여부,

가입 ID 입력

개인정보수집·이용 동의(서명)

주소

1

홍길동

☎

o / x

거제시 아파트 동 호수까지 기재

아이디입력

2

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

3

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

4

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

5

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

6

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

7

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

8

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

9

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

10

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

11

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

12

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

13

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

14

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

15

☎

거제시 아파트 동 호수까지 기재

총 학습 인원

총 명 ※ 학습자 5명 이상 신청 가능

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)

개인정보의 수집·이용 목적: 2024년 거제시 「찾아가는 배달강좌」 수강생 모집

수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일

개인정보의 보유 및 이용 기간: 2026. 8. ~ 2027. 7.

동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 수강이 제한될 수 있음

시 설 명

소재지(주소)

※ 강사의 학원, 교습소,

개인 가정집은 제외

거제시 ______________________________________

사용기간

2026년 월 일 ～ 월 일

( )요일 : ～ : 〔총8회〕

교육장소 내부사진 (학습공간 전체)