# 2026년청년여가활동비지원사업신청서(서식)1

> HWP 5.1.1.0 · 1개 섹션 · Cloudflare 서버 자동 변환

\[붙임1\]

「하동군 청년 여가활동비」지원사업 신청서

| 신 청 인 | 성     명 |  |  | 연   락   처 /  / (본인명의 휴대폰) |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | 주민등록번호 |  | - |  |  |
|  | 직     업 |  | 아래 4개 직업 중 택 1 /  / 직장인, (대)학(원)생, /  / 취업준비생, 기 타 /  / * 공공기관 근무자 : 지원 불가 | 근   무   처 | * 직장이 있는 경우 직장명 기입 |
|  | 현  주  소 /  / (주민등록상) |  |  |  |  |
| 제외대상 해당여부 및 기타 유의사항 본인 확인 |  |  |  |  |  |
| 신청 대상이 아님을 알면서도 신청하여 선정되거나 부정한 방법으로 지원금을 사용한 경우에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 따라 지원금의 전액 또는 일부 금액이 환수될 수 있으며, 향후 해당 사업 신청이 불가합니다. |  |  |  |  |  |
| ① 경남 여성농업인 바우처 지원대상 여부 (대상자일 경우 차액 10만원 지원)         : □ 예  □ 아니오 /  /    ※ 본 사업 대상자 선정 이후 바우처 지원대상으로 결정된 경우에도 차액 적용함에 유의 |  |  |  |  |  |
| ② 문화누리카드 지원대상자 여부 (대상자일 경우 차액 15만원 지원)                 : □ 예  □ 아니오 |  |  |  |  |  |
| ③ 공공기관 근무자(공무원‧교직원‧청원경찰‧공사 및 유사기관 포함) 등 복지포인트 수혜자 여부                                                                                           : □ 예  □ 아니오 |  |  |  |  |  |
| ④ 본 사업의 신청 제외대상임에도 불구하고 신청하여 선정되어 지원금을 받은 경우, 기관통보와 지원금 /  /    전액 환수됨을 확인합니다.                                                     : □ 예  □ 아니오 |  |  |  |  |  |
| ⑤ 사업신청 후 개명, 주민번호 변경, 휴대전화번호 변경 등 개인정보에 대한 변경이 있는 경우 대상자는         하동군에 직접 알려주어야 하며, 미통보로 인한 불이익은 개인에게 있음을 확인합니다.       : □ 예  □ 아니오 |  |  |  |  |  |
| 본인은 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며 하동군 청년 여가활동비 지원사업을 위와 같이 신청합니다. /  /                                           2026년      월      일 /  /                                   신청인         (서명 또는 인) /  / 하동군수 귀하 |  |  |  |  |  |
| 제출서류 |  | 신청서 1부[붙임1]            2. 개인정보 제공 동의서 1부[붙임2] /  / 3. 주민등록등본 1부            4. 건강보험 자격확인(통보)서 1부 /  / 5. 건강보험료 납부확인서 1부 |  |  |  |

\[붙임2\]

| 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서 |
| --- |
| 「하동군 청년 여가활동비」 지원사업 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 /  / 「개인정보보호법」 제15조 및 「전자정부법」 제42조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. |
| ■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 /  /  1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 「하동군 청년 여가활동비 지원사업 」 대상자 선정 및 관리, 청년 관련 정책 자료 활용 /  /                                   (사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함) /  /  2. 수집·이용할 개인정보 항목 /  /    - 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 가구원수, 가구원 성명, 가구원 주민등록번호, 국민건강보험료 납부내역 등 /  /    - 기타 : 추후 사업 진행 시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다. /  /  3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 「하동군 청년 여가활동비 지원사업 」 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 /  /                             발생 시 증빙 목적을 위해 5년 동안 보유됩니다. /  /    ※ 귀하는 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 「하동군 /  /       청년 여가활동비 지원사업」 신청이 불가할 수 있음을 알려드립니다. |
| 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?    	   □ 동의함	  □ 동의하지 않음 |
| ■ 개인정보의 제3자 제공(공개) 동의 /  /   1. 제공 받는 자 : 하동군청, 읍·면, 건강보험공단, 유사사업 추진기관 등 /  /   2. 제공 목적 : 「하동군 청년 여가활동비 지원사업」 자격요건 확인 및 대상자 선정, 만족도 조사 설문 /  /   3. 제공 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 /  /   4. 제공받는 자의 보유기간 : 신청자의 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 /  /                                경우 해당기관의 개인정보처리방침에 따름) /  /    ※ 귀하는 개인정보 제3자 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 /  /       「하동군 청년 여가활동비 지원사업」 신청이 불가할 수 있음을 알려드립니다. |
| 개인정보의 제3자 제공(공개)에 동의하십니까?    	   □ 동의함	  □ 동의하지 않음 |
| 본인은 위와 같이 「하동군 청년 여가활동비 지원사업」 개인정보 제공에 동의하며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득•재산•근로능력•취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 대상자 선정을 위해 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다. /  / 2026.    .    . /  /           신청인               (서명 또는 인) /  /                                               하동군수 귀하 |

\[붙임3\] 		                ※ 신청·검토 후 개별 연락 받은 선정자만 제출

「하동군 청년 여가활동비」지원사업 지급신청서

| 신 청 인 | 성     명 |  |  | 연   락   처 /  / (본인명의 휴대폰) |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | 주민등록번호 |  |  |  |  |  |
|  | 현  주  소 /  / (주민등록상) |  |  |  |  |  |
| 지출내용 | 지원부문 |  | 세부내용 |  |  | 지출금액 |
|  | ex) 도서 |  | 일반도서 |  |  | 28,540원 |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
| 신청내용 | - 신청금액 :            원 |  |  |  |  |  |
| 본인은 하동군 청년 여가활동비 지원사업에 선정되어 위와 같이 지급 신청합니다. /  / 2026년      월      일 /  /           신청인                   (서명 또는 인) /  /                                               하동군수 귀하 |  |  |  |  |  |  |
| ※ 구비서류 : 지급신청서, 지원 부문별 제출서류 (공고문의 ‘5. 지원 내용’ 참고) /  /  ※ 신청금액이 지원 상한액(최대 30만원) 초과 시, 초과금액에 대해 미지급함 /  /  ※ 허위 및 기타 부정한 방법으로 지원금을 신청하거나 수령한 경우, 선정이 취소되며 받았던 지원금에 대하여 환수하고 향후 해당 사업 신청이 불가함 |  |  |  |  |  |  |