신 청 인

성 명

연 락 처

(본인명의 휴대폰)

주민등록번호

-

직 업

아래 4개 직업 중 택 1

직장인, (대)학(원)생,

취업준비생, 기 타

* 공공기관 근무자 : 지원 불가

근 무 처

* 직장이 있는 경우 직장명 기입

현 주 소

(주민등록상)

제외대상 해당여부 및 기타 유의사항 본인 확인

신청 대상이 아님을 알면서도 신청하여 선정되거나 부정한 방법으로 지원금을 사용한 경우에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 따라 지원금의 전액 또는 일부 금액이 환수될 수 있으며, 향후 해당 사업 신청이 불가합니다.

① 경남 여성농업인 바우처 지원대상 여부 (대상자일 경우 차액 10만원 지원) : □ 예 □ 아니오

※ 본 사업 대상자 선정 이후 바우처 지원대상으로 결정된 경우에도 차액 적용함에 유의

② 문화누리카드 지원대상자 여부 (대상자일 경우 차액 15만원 지원) : □ 예 □ 아니오

③ 공공기관 근무자(공무원‧교직원‧청원경찰‧공사 및 유사기관 포함) 등 복지포인트 수혜자 여부 : □ 예 □ 아니오

④ 본 사업의 신청 제외대상임에도 불구하고 신청하여 선정되어 지원금을 받은 경우, 기관통보와 지원금

전액 환수됨을 확인합니다. : □ 예 □ 아니오

⑤ 사업신청 후 개명, 주민번호 변경, 휴대전화번호 변경 등 개인정보에 대한 변경이 있는 경우 대상자는 하동군에 직접 알려주어야 하며, 미통보로 인한 불이익은 개인에게 있음을 확인합니다. : □ 예 □ 아니오

본인은 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며 하동군 청년 여가활동비 지원사업을 위와 같이 신청합니다.

2026년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

하동군수 귀하

제출서류

신청서 1부[붙임1] 2. 개인정보 제공 동의서 1부[붙임2]

3. 주민등록등본 1부 4. 건강보험 자격확인(통보)서 1부

5. 건강보험료 납부확인서 1부

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

「하동군 청년 여가활동비」 지원사업 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여

「개인정보보호법」 제15조 및 「전자정부법」 제42조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 「하동군 청년 여가활동비 지원사업 」 대상자 선정 및 관리, 청년 관련 정책 자료 활용

(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

2. 수집·이용할 개인정보 항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 가구원수, 가구원 성명, 가구원 주민등록번호, 국민건강보험료 납부내역 등

- 기타 : 추후 사업 진행 시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 「하동군 청년 여가활동비 지원사업 」 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁

발생 시 증빙 목적을 위해 5년 동안 보유됩니다.

※ 귀하는 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 「하동군

청년 여가활동비 지원사업」 신청이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공(공개) 동의

1. 제공 받는 자 : 하동군청, 읍·면, 건강보험공단, 유사사업 추진기관 등

2. 제공 목적 : 「하동군 청년 여가활동비 지원사업」 자격요건 확인 및 대상자 선정, 만족도 조사 설문

3. 제공 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등

4. 제공받는 자의 보유기간 : 신청자의 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한

경우 해당기관의 개인정보처리방침에 따름)

※ 귀하는 개인정보 제3자 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우

「하동군 청년 여가활동비 지원사업」 신청이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공(공개)에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 「하동군 청년 여가활동비 지원사업」 개인정보 제공에 동의하며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득•재산•근로능력•취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 대상자 선정을 위해 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

2026. . .

신청인 (서명 또는 인)

하동군수 귀하

신 청 인

성 명

연 락 처

(본인명의 휴대폰)

주민등록번호

현 주 소

(주민등록상)

지출내용

지원부문

세부내용

지출금액

ex) 도서

일반도서

28,540원

신청내용

- 신청금액 : 원

본인은 하동군 청년 여가활동비 지원사업에 선정되어 위와 같이 지급 신청합니다.

2026년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

하동군수 귀하

※ 구비서류 : 지급신청서, 지원 부문별 제출서류 (공고문의 ‘5. 지원 내용’ 참고)

※ 신청금액이 지원 상한액(최대 30만원) 초과 시, 초과금액에 대해 미지급함

※ 허위 및 기타 부정한 방법으로 지원금을 신청하거나 수령한 경우, 선정이 취소되며 받았던 지원금에 대하여 환수하고 향후 해당 사업 신청이 불가함