개인정보 수집·이용·제공 동의

개인정보를 제공받는 기관 : 영도구청

개인정보의 수집·이용 목적 : 「영도구 인구감소지역 대응 기본계획(안)」에 대한 주민의견 수렴

3. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소

4. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 이용목적 달성 시까지

※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 의견수렴에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용 동의 : □ 동의 □ 동의하지 않음

정보주체가 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인 동의 : □ 동의 □ 동의하지 않음

법정대리인 성명 : (서명 또는 인)