# 길음제2동 주민자치회 위원 공개모집 공고

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| 붙임2 |  | 신청서 서식 |
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| 길음제2동 주민자치회 위원 신청서 |
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| 신청 유형 | □ 신규 /  / □ 연임 | 거주주민 / /  / 생활주민구분 | □ 거주주민 (우리동에 살고 있어요) /  / □ 생활주민 /  /    (우리동에서 활동 ∙ 일하고 있어요) |  |
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| 개인/단체 /  / 구분 | □ 개인부문 /  / □ 단체부문 ( 단체명                        ) |  | 성    별 | □ 남 /  / □ 여 |
| 성    명 |  | 연 락 처 |  |  |
| 생년월일 |  | 이 메 일 |  |  |
| 주    소 |  | 위원 활동 기간 | 20   .   .   . ~ 20   .   .   . |  |
| 마을 활동 경험 /  / (중복가능) | □ 주민자치회                                □ 직능단체 (통장, 새마을 단체 등) /  / □ 참여예산 위원                            □ 마을공동체 공모사업 (서울시, 자치구) /  / □ 그 외 단체 및 주민모임 - 예시) 아파트 공동체, 학교 단체, 지역 환경 관련 모임 등 /  /   (                 단  체  명                 ) |  |  |  |
| 신청 사유 /  / (지원동기) | 주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요. |  |  |  |
| 관심 주제 키워드 /  / (중복가능) | # 교육           □ 주민자치  □ 미래교육(청소년 등)  □ 평생교육  □ 일자리 교육 /  / # 문화           □ 문화행사  □ 생활체육  □ 역사  □ 도농교류  □ 다문화  □ 마을공동체 /  / # 생활환경/안전  □ 주차  □ 쓰레기  □ 걷기  □ 마음건강  □ 거리환경개선  □ 예방활동 /  / # 기후환경       □ 아나바다  □ 자원재생  □ 공유  □ 제로웨이스트  □ 친환경(EM활용 등) /  / # 복지           □ 자원봉사  □ 나눔  □ 어르신 돌봄  □ 보육  □ 장애인 지원  □ 주거환경 /  / # 지역인프라     □ 녹지조성  □ 도로정비  □ 천변정비 □ 공공시설 개선  □ 편의시설 개선 /  / # 기타           □ |  |  |  |
| <유 의 사 항> /  / ❍ 「서울특별시 성북구 주민자치회 및 자치회관 설치·운영에 관한 조례」제7조에 명시된 위원의 자격요건을     반드시 확인 후 신청서를 제출해 주시기 바랍니다. /  / ❍ 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교를 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이      부여됩니다. |  |  |  |  |

※ 길음제2동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 함께 제출 필

※ 단체부문 신청자의 경우 ‘주민자치회 단체부문 추천서’ 함께 제출 필

작성한 내용은 사실과 다름없으며 길음제2동 주민자치회 위원을 신청합니다.

2026 년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

성북구청장 귀하

| 길음제2동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 |
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길음제2동 주민자치회 위원 및 분과위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리

되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

| 1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법 /  /    ○○동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다. /  /    가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 성별, 생년월일, 주소, 이메일 주소, 활동단체명, 마을 활동 경험 /  /    나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집 /  / 2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간 /  /    주민자치회 분과위원 신청서를 통해 주민자치회 분과위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 /  /    사업지원을 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다. /  / 수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용목적	보유 및 이용기간 / 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 이메일, 활동단체명, 마을활동 경험	주민자치회 위원 신청자의 본인 식별, /  / 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내 사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 /  / 만 3년 /  /    * 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의      정보제공이 되지 않습니다. |
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2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	     예 □   아니오 □

| 제공받는 자 | 서울특별시, 성북구 |
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| 제공 받는 자의 개인정보 이용목적 | 주민자치회 정책 개선 위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 정보제공 |
| 제공하는 개인정보 항목 | 성명, 연락처, 성별, 생년월일, 주소, 이메일, 활동단체명, 마을 활동 경험 |
| 제공받는 자의 보유･이용기간 | 주민자치회 위촉일로부터 만 3년 |

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보 주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

| 연번 | 정보 주체 성명 | 정보 주체와의 관계 | 연락처 | 법정대리인 성명 | 동의 |
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| 1 |  |  |  |  | □ |

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2026 년      월       일

신청자 :               (서명 또는 날인)