붙임2

신청서 서식

길음제2동 주민자치회 위원 신청서

신청 유형

□ 신규

□ 연임

거주주민 /

생활주민구분

□ 거주주민 (우리동에 살고 있어요)

□ 생활주민

(우리동에서 활동 ∙ 일하고 있어요)

개인/단체

구분

□ 개인부문

□ 단체부문 ( 단체명 )

성 별

□ 남

□ 여

성 명

연 락 처

생년월일

이 메 일

주 소

위원 활동 기간

20 . . . ~ 20 . . .

마을 활동 경험

(중복가능)

□ 주민자치회 □ 직능단체 (통장, 새마을 단체 등)

□ 참여예산 위원 □ 마을공동체 공모사업 (서울시, 자치구)

□ 그 외 단체 및 주민모임 - 예시) 아파트 공동체, 학교 단체, 지역 환경 관련 모임 등

( 단 체 명 )

신청 사유

(지원동기)

주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요.

관심 주제 키워드

(중복가능)

# 교육 □ 주민자치 □ 미래교육(청소년 등) □ 평생교육 □ 일자리 교육

# 문화 □ 문화행사 □ 생활체육 □ 역사 □ 도농교류 □ 다문화 □ 마을공동체

# 생활환경/안전 □ 주차 □ 쓰레기 □ 걷기 □ 마음건강 □ 거리환경개선 □ 예방활동

# 기후환경 □ 아나바다 □ 자원재생 □ 공유 □ 제로웨이스트 □ 친환경(EM활용 등)

# 복지 □ 자원봉사 □ 나눔 □ 어르신 돌봄 □ 보육 □ 장애인 지원 □ 주거환경

# 지역인프라 □ 녹지조성 □ 도로정비 □ 천변정비 □ 공공시설 개선 □ 편의시설 개선

# 기타 □

<유 의 사 항>

❍ 「서울특별시 성북구 주민자치회 및 자치회관 설치·운영에 관한 조례」제7조에 명시된 위원의 자격요건을 반드시 확인 후 신청서를 제출해 주시기 바랍니다.

❍ 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교를 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다.

길음제2동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

○○동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 성별, 생년월일, 주소, 이메일 주소, 활동단체명, 마을 활동 경험

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 분과위원 신청서를 통해 주민자치회 분과위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회

사업지원을 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

* 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

제공받는 자

서울특별시, 성북구

제공 받는 자의 개인정보 이용목적

주민자치회 정책 개선 위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 정보제공

제공하는 개인정보 항목

성명, 연락처, 성별, 생년월일, 주소, 이메일, 활동단체명, 마을 활동 경험

제공받는 자의 보유･이용기간

주민자치회 위촉일로부터 만 3년

연번

정보 주체 성명

정보 주체와의 관계

연락처

법정대리인 성명

동의

1

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