# 신청서(서식)

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\[별지 제1호 서식\]

| 환경친화형 농자재 지원 사업신청서 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
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| 신청자 | 신청유형 | □ 개인 |  |  | 단체(□영농조합, □농업회사, □ 생산자단체, □ 기타) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 단체명 |  |  |  | 대표자명 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 사업대상자 |  |  |  | 생년월일 |  |  |  |  | (남/여) |  |  |  |  |  |
|  | 주 소 |  |  |  | 연 락 처 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 주재배작물 |  |  |  | 품질인증 |  |  |  |  | 유기□ 무농약□ GAP□ 일반□ |  |  |  |  |  |
|  | 수출실적 |  |  |  | 농업경영체등록 |  |  |  |  | 등록번호(                  ) |  |  |  |  |  |
| 생산규모 |  | 계 | 시설면적 |  |  |  | 전 |  |  |  | 답 |  |  | 기타(    ) |  |
|  |  | ㎡ | ㎡ |  |  |  | ㎡ |  |  |  | ㎡ |  |  | ㎡ |  |
| 사업 /  / 계획 | 사업예정지 | (필지별 상세주소 기재) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  | 사업량 /  / 및 규모 | 세 부 사 업 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  | 구 분 |  |  |  | 품목 |  |  | 사업장면적 |  |  |  | 사업량 |  |  |
|  |  |  |  |  |  | 계 |  |  | ㎡ |  |  |  | ㎡ |  |  |
|  |  | 생분해성 멀칭제 |  |  |  | 액상, 종이, 비닐.. |  |  | ㎡ |  |  |  | ㎡ |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  | ㎡ |  |  |  | ㎡ |  |  |
|  | 재원조달 /  / (원) | 구분 |  | 계 |  |  |  | 보조(50%) |  |  |  |  |  |  | 자부담 /  / (50%) |
|  |  |  |  |  |  |  |  | 도비 /  / (15%) |  |  |  | 시비 /  / (35%) |  |  |  |
|  |  | 소계 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  | 생분해성 멀칭제 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 위와 같이 2026년도 환경친화형 농자재 지원사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. /  /      사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. /  /      사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호·전화번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. /  /      사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. /  /      사업대상자 선정 심사와 관련된 위반사항 조회에 필요한 개인정보의 제공에 동의합니다. /  /  첨부서류 1. 농업경영체 등록확인서 1부.(필수) /  /           2. 견적서 1부.(필수) /  /           3. 인증서(GAP, 친환경농산물) 1부(우선순위 해당 제출) /  /           4. 출하실적(2024년) 또는 출하약정서 증빙자료 1부.(우선순위 해당 제출) /  /  2026년  월    일 /  /              단체명 :              신청자(대표자):           (서명 또는 인) /  /  정읍시장 귀하 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |