# 신청서(서식) > HWPX 1.4 · 1개 섹션 · Cloudflare 서버 자동 변환 (앞면) 2026년 3단계 정읍형 상생일자리 참여신청서 | 접수번호 | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 성 명 | | | | | | 주민등록번호 | | | - | | | | | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | 휴대폰번호 | | ※ 반드시 연락가능한 전화번호 기재 | | | | | 세대주 여부 | | | | ① 해당 ② 해당 없음 | | | 세대원 수 / / (신청자가 세대주인 경우, / / 세대원수에 신청자 제외) | | ( )명 | | | | | 자동차 소유여부 | | | | ① 해당 ② 해당 없음 | | | 최종학력 및 전공 | | 학교(재학,중퇴,졸업), / / 전공 : | | | | | 전 직업 | | | | 회사원, 제조업, 자영업 / / 서비스업, 공무원, 학생 / / 농어업, 일용직, 주부 / / 무직, 기타 | | | 취업 여부 | | ① 취업 ② 실업(실업기간: 20 . . . ~ 20 . . .) ③ 취업경험 없음 | | | | | | | | | | | | 공무원 가족 / / (사립학교 교직원 포함) | | ① 해당(공무원의 배우자 및 자녀) ② 해당 없음 | | | | | | | | | | | | 여성 가장 | | ① 해당 ② 해당 없음 / / ※ 해당자는 증빙서류 제출(공고문 참고), 접수기간 내 미제출 시 ‘해당없음’으로 간주 | | | | | | | | | | | | 취업지원 대상자 | | ① 해당 ② 해당 없음 / / ※ 해당자는 증빙서류 제출(공고문 참고), 접수기간 내 미제출 시 ‘해당없음’으로 간주 | | | | | | | | | | | | 현재 참여중인 / / 재정지원 일자리사업 / / (상생일자리,노인일자리 등) | | 사업명 | | | | | | 시행기관명 | | | | | | | | 참여기간 | 20 . . . ~ 20 . . . | | | | | | | | | | | 전산 ․ 자격증 / / (자격증 사본 제출 시 가산점) | | 전산 사용능력 | ① 상 ② 중 ③ 하 | | | | | | | | | | | | | 자격증 | | | | | | | | | | | | ※ 동일 사업에 지원자가 많은 경우 희망 사업 이외의 사업에 선발될 수 있습니다. | | | | | | | | | | | | | | 참여 희망 사업 | ① | | | | ② | | | | | ③ | | | | ○ 본 신청서는 정읍형 상생일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사 자료로 활용하고자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. / / ○ 「개인정보보호법」에 따라 ‘개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서’를 작성하여 주시기 바랍니다. (뒷면) / / ※ 귀하는 개인정보 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (정읍형 상생일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다. / / ○ 제출서류 : 참여신청서, 개인정보제공동의서, 구직등록확인서, 기타 증빙서류(해당자) | | | | | | | | | | | | | 2026년 월 일 신청인 : (서명/날인) (뒷면) 신청자 확인 ----------------------------------------------------------------------------------------- ※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오. | 접수번호 | | | --- | --- | | 성 명 | | | ① 국민기초생활보장법상 수급대상자 | | 해당, 해당없음 | | --- | --- | --- | | ② 공무원 가족(배우자, 직계존․비속) | | 있음, 없음 | | ③ 1세대 2인 이상 신청자 | | 해당, 해당없음 | | ④구직등록 여부 | | 해당, 해당없음 | | ⑤직전단계(26년도 2단계 상생일자리사업) 참여 | | 해당, 해당없음 | | ⑥취업보호·지원대상자 | | 해당, 해당없음 | | ⑦장애인(장애인복지카드 또는 등록증 소지자) | | 해당, 해당없음 / / ▪ 종류 : / / ▪ 정도 : | | ⑧여성가장 / / * A. 미혼여성 / / B. 기혼여성이나 이혼･사별 / / 등의 사유로 배우자가 / / 없는 여성 / / C. 신체･정신 장애 등으로 / / 근로능력을 상실한 배우자가 / / 있는 여성 | 18세 미만(취학 또는 병역의무이행중인 경우 24세 미만) 자녀 양육 | 유, 무 | | | 65세 이상 부모 또는 배우자의 부모 부양 | 유, 무 | | | 장애, 질병이 있는 동거가족 부양 | 유, 무(증명서 첨부) | | ⑨ 북한이탈 주민 | | 해당, 해당없음 | | ⑩ 결혼이주 여성 | | 해당, 해당없음 | | ⑪ 장기실업자 및 휴·폐업자 | | 해당, 해당없음 | | ⑫ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자 | | 해당, 해당없음 | | ⑬ 청년 구직자(만 18세 ~ 만 34세) | | 해당, 해당없음 | | ⑭기타 / 담당자 의견 | | 담당자 확인 / / 성명 (인) | 2026년 월 일 ○ ○ 읍·면·동장(직인) ※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 상생일자리사업의 목적 수행을 위하여만 사용하여야 함 | 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 / / ※ 행정정보 공동이용 동의서 동의 시 본인 서명 / 본인(가구원 포함)은 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 확인사항(주민등록표 등․초본)을 확인하는 것에 동의합니다. / / ※ 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. / / 1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 / / 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다. / / 󰋪 개인정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 참여자 선정심사(선발을 위한 정보연계 포함), 구직등록, 계약 체결, 중앙부처·자치단체의 일자리 관련 시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함) / / 󰋪 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간 / / 구분 개인정보 보유∙이용기간 / 필수항목 (본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 영구 또는 준영구 / (가구원) 성명, 주민등록번호, 전화번호 참여자 선정종료시 / 선택항목 (본인 및 가구원) 재산, 사업자등록번호(고유번호 포함) 및 휴폐업 정보 참여자 선정종료시 / (본인) 기초생활수급자 여부, 차상위계층 여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가 기재 동의일로부터 10년 / 취업취약 / / 계층항목 (본인) 북한이탈주민 여부, 여성가장 여부, 위기청소년가족 여부, 결혼이민여성 여부, / 장기실업자 여부, 장애인 여부, 저소득층 가구 등 취업취약계층 정보 동의일로부터 10년 / / 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 / / 재정지원 일자리사업 참여자 선발 및 구직지원 서비스 제공 등과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하고자 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. / / 󰋪개인정보를 제공받는 자: 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈부, 국세청, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단, 한국산업인력공단, 대한상공회의소, 국민연금공단, 공무원연금공단, 사학연금공단, 별정우체국연금관리단, 신용정보기관(KCB신용정보) 등 / / 󰋪 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 고용보험 등 4대 보험 가입정보 및 공적연금 가입정보, 가구 소득·재산정보, 실업급여 수급정보 및 구직활동정보, 취업취약계층 유형정보 등 관련 자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정(공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환 포함), 각종 급여·수당 지급·반환. 취업지원 서비스 제공 등 / / 󰋪 제공받는 자의 개인정보 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간 등을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름) / / 󰋪 제공할 개인정보 항목: (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보, 사업자등록번호(고유번호 포함) / (가구원) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) / / 3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항 / / 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하고자 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다. / / 󰋪 고유식별정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격 증빙 등 / / 󰋪 수집·이용할 고유식별정보 항목: (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우) / / 󰋪 고유식별정보의 보유∙이용기간: (본인) 영구 또는 준영구, (가구원) 참여자 선정종료 / / ※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미 동의 시 참여자가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의) / / ★ 신청인 및 가구원 전부 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의 자필 서명란 / 성 명 관 계 수집∙이용 2. 제공 3. 고유식별정보처리 서 명 / 신청인 본인 □동의 □미동의 □동의 □미동의 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 □동의 □미동의 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 □동의 □미동의 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 □동의 □미동의 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 □동의 □미동의 □동의 □미동의 (서명) / / 2026년 월 일 / / 정읍시장 귀하 | | --- | | | | 본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다. / / ※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오. / / 본인정보 제3자 제공요구 / / 본인정보에 관한 사항 보유기관 / / (보유기관명) 본인정보 명칭 / / (필요 행정정보명) 상세항목 / / (항목값) / 행정안전부 주민등록표등·초본 성명, 주민번호, 세대원 정보(세대원 성명, 관계, 변동일, 주민번호) / 보건복지부 장애인증명서 성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록 여부 / 보건복지부 국민기초생활수급자증명서 성명, 주민번호, 수급자구분 / 보건복지부 차상위본인부담경감대상자증명서 성명, 주민번호, 차상위대상자번호, 차상위대상자 책정일 / 보건복지부 한부모가족증명서 성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자 / 보건복지부 자활근로확인서 성명, 주민번호, 세대주 성명, 참여구분 / 보건복지부 차상위계층확인서 성명, 주민번호, 대상자 성명, 대상자 생년월일, 세대주 성명 / 한국산업인력공단 / / 대한상공회의소 국가기술자격확인서 성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자 / 국세청 소득금액증명서 성명, 주민번호, 귀속년도, 소득구분, 소득금액 / 국민연금공단 연금산정용가입내역확인서 성명, 주민번호, 기준소득월액, 사업장명칭, 기간시작년월, 기간종료년월, 종별 / 국민연금공단 국민연금수급증명 금액, 대상년월, 지급일자, 실이체금액, 수급증서번호, 주민등록번호, 성명, 연금종류 / 국방부 군인연금(퇴직연금)수급권자확인서 성명, 주민등록번호, 연금번호, 연금월액, 지급액 / 사립학교교직원연금공단 사립학교교직원연금내역정보 연금종류, 증서번호, 주민등록번호, 성명, 실지급액, 연금월액, 최종지급월, 최초개시월, 급여종료, 연금신청월 / 공무원연금공단 공무원연금지급사실확인서 수급자성명, 수급자주민번호, 확인대상연월, 지급액 / 별정우체국연금관리단 별정우체국연금내역정보 연금월액, 최근 연금수령일 / 국민건강보험공단 직장보험료부과내역 사업장명칭, 고지년월, 주민번호, 성명, 보수월액, 취득일, 상실일 / / 제3자 / 이용기관 이용목적 보유기간 / 한국고용정보원 재정지원일자리 선발 업무 제공일로부터 10년까지 보관,저장 및 이용기한 / / ※ 제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다. / / ※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다. 「전자정부법」 제43조2제1항 및 「본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시」 제24조에 따라 신청인 외 가구원에 관한 행정정보를 위와 같이 제공 요청하겠습니까? / / ★ 신청인 및 가구원 전부 / / 성 명 관 계 생년월일 본인 행정정보 제3자 제공 요구 서 명 / 신청인 본인 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 (서명) / 가구원 □동의 □미동의 (서명) / / 2026년 6월 일 / / 정읍시장 귀하 | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \[ 아동·청소년 관련 사업인 경우 작성 제출\] | ■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.> | | | (앞쪽) | | --- | --- | --- | --- | | 성범죄 경력 조회 동의서 | | | | | | | | | | 대상자 | 성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) | | | | | 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) | | | | | 연락처(휴대전화 등) | | | | | | | | | 본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. | | | | | 년 월 일 | | | | | 동의자 | | (서명 또는 인) | | | 경찰서장 귀하 | | | | | | | | | | 유의사항 | | | | | 1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) / / 2.개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. / / 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. / / 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. | | | | | 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | | | |