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2026년 3단계 정읍형 상생일자리 참여신청서
접수번호 | ||||||||||||
성 명 | 주민등록번호 | - | ||||||||||
주 소 | ||||||||||||
휴대폰번호 | ※ 반드시 연락가능한 전화번호 기재 | 세대주 여부 | ① 해당 ② 해당 없음 | |||||||||
세대원 수 (신청자가 세대주인 경우, 세대원수에 신청자 제외) | ( )명 | 자동차 소유여부 | ① 해당 ② 해당 없음 | |||||||||
최종학력 및 전공 | 학교(재학,중퇴,졸업), 전공 : | 전 직업 | 회사원, 제조업, 자영업 서비스업, 공무원, 학생 농어업, 일용직, 주부 무직, 기타 | |||||||||
취업 여부 | ① 취업 ② 실업(실업기간: 20 . . . ~ 20 . . .) ③ 취업경험 없음 | |||||||||||
공무원 가족 (사립학교 교직원 포함) | ① 해당(공무원의 배우자 및 자녀) ② 해당 없음 | |||||||||||
여성 가장 | ① 해당 ② 해당 없음 ※ 해당자는 증빙서류 제출(공고문 참고), 접수기간 내 미제출 시 ‘해당없음’으로 간주 | |||||||||||
취업지원 대상자 | ① 해당 ② 해당 없음 ※ 해당자는 증빙서류 제출(공고문 참고), 접수기간 내 미제출 시 ‘해당없음’으로 간주 | |||||||||||
현재 참여중인 재정지원 일자리사업 (상생일자리,노인일자리 등) | 사업명 | 시행기관명 | ||||||||||
참여기간 | 20 . . . ~ 20 . . . | |||||||||||
전산 ․ 자격증 (자격증 사본 제출 시 가산점) | 전산 사용능력 | ① 상 ② 중 ③ 하 | ||||||||||
자격증 | ||||||||||||
※ 동일 사업에 지원자가 많은 경우 희망 사업 이외의 사업에 선발될 수 있습니다. | ||||||||||||
참여 희망 사업 | ① | ② | ③ | |||||||||
○ 본 신청서는 정읍형 상생일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사 자료로 활용하고자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. ○ 「개인정보보호법」에 따라 ‘개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서’를 작성하여 주시기 바랍니다. (뒷면) ※ 귀하는 개인정보 제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (정읍형 상생일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다. ○ 제출서류 : 참여신청서, 개인정보제공동의서, 구직등록확인서, 기타 증빙서류(해당자) | ||||||||||||
2026년 월 일 신청인 : (서명/날인)
(뒷면)
신청자 확인
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※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.
접수번호 | |
성 명 |
① 국민기초생활보장법상 수급대상자 | 해당, 해당없음 | |
② 공무원 가족(배우자, 직계존․비속) | 있음, 없음 | |
③ 1세대 2인 이상 신청자 | 해당, 해당없음 | |
④구직등록 여부 | 해당, 해당없음 | |
⑤직전단계(26년도 2단계 상생일자리사업) 참여 | 해당, 해당없음 | |
⑥취업보호·지원대상자 | 해당, 해당없음 | |
⑦장애인(장애인복지카드 또는 등록증 소지자) | 해당, 해당없음 ▪ 종류 : ▪ 정도 : | |
⑧여성가장 * A. 미혼여성 B. 기혼여성이나 이혼･사별 등의 사유로 배우자가 없는 여성 C. 신체･정신 장애 등으로 근로능력을 상실한 배우자가 있는 여성 | 18세 미만(취학 또는 병역의무이행중인 경우 24세 미만) 자녀 양육 | 유, 무 |
65세 이상 부모 또는 배우자의 부모 부양 | 유, 무 | |
장애, 질병이 있는 동거가족 부양 | 유, 무(증명서 첨부) | |
⑨ 북한이탈 주민 | 해당, 해당없음 | |
⑩ 결혼이주 여성 | 해당, 해당없음 | |
⑪ 장기실업자 및 휴·폐업자 | 해당, 해당없음 | |
⑫ 노숙자 또는 쪽방촌 거주자 | 해당, 해당없음 | |
⑬ 청년 구직자(만 18세 ~ 만 34세) | 해당, 해당없음 | |
⑭기타 | 담당자 확인 성명 (인) | |
2026년 월 일
○ ○ 읍·면·동장(직인)
※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 상생일자리사업의 목적 수행을 위하여만 사용하여야 함
개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서
1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다. 개인정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 참여자 선정심사(선발을 위한 정보연계 포함), 구직등록, 계약 체결, 중앙부처·자치단체의 일자리 관련 시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함) 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간
2. 개인정보의 제공에 관한 사항 재정지원 일자리사업 참여자 선발 및 구직지원 서비스 제공 등과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하고자 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. 개인정보를 제공받는 자: 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국토교통부, 국방부, 국가보훈부, 국세청, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단, 한국산업인력공단, 대한상공회의소, 국민연금공단, 공무원연금공단, 사학연금공단, 별정우체국연금관리단, 신용정보기관(KCB신용정보) 등 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 고용보험 등 4대 보험 가입정보 및 공적연금 가입정보, 가구 소득·재산정보, 실업급여 수급정보 및 구직활동정보, 취업취약계층 유형정보 등 관련 자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정(공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환 포함), 각종 급여·수당 지급·반환. 취업지원 서비스 제공 등 제공받는 자의 개인정보 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간 등을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름) 제공할 개인정보 항목: (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보, 사업자등록번호(고유번호 포함) / (가구원) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호(고유번호 포함) 3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거해 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하고자 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다. 고유식별정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격 증빙 등 수집·이용할 고유식별정보 항목: (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우) 고유식별정보의 보유∙이용기간: (본인) 영구 또는 준영구, (가구원) 참여자 선정종료 ※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미 동의 시 참여자가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)
2026년 월 일 정읍시장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다. ※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오. 본인정보 제3자 제공요구
※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다. 「전자정부법」 제43조2제1항 및 「본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시」 제24조에 따라 신청인 외 가구원에 관한 행정정보를 위와 같이 제공 요청하겠습니까? ★ 신청인 및 가구원 전부
2026년 6월 일 정읍시장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
[ 아동·청소년 관련 사업인 경우 작성 제출]
■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.> | (앞쪽) | ||
성범죄 경력 조회 동의서 | |||
대상자 | 성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) | ||
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) | |||
연락처(휴대전화 등) | |||
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. | |||
년 월 일 | |||
동의자 | (서명 또는 인) | ||
경찰서장 귀하 | |||
유의사항 | |||
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2.개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. | |||
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||