# 서식「2026년\_경상남도\_예비사회적기업\_라이브커머스\_운영지원사업」\_참여\_신청서\_및\_동의서

> HWP 5.1.1.0 · 1개 섹션 · Cloudflare 서버 자동 변환

| 접수번호 |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 「2026년 경상남도 (예비)사회적기업 판로개척 지원사업」 /  / 라이브커머스 지원사업 참여 신청서 |  |  |  |  |  |  |
| 회사 /  / 개요 | 기업명 |  |  |  | 대 표 자 |  |
|  |  |  |  |  | 설 립 일 |  |
|  | 사업자 번호 |  |  |  | 법인번호 |  |
|  | 주  소 |  |  |  |  |  |
|  | 업종 |  |  |  | 종   목 |  |
|  | 신청분야 |  | □ 농산물     □ 식품     □ 생활     □ 패션     □ 뷰티     □ 기타 |  |  |  |
|  | 사회적경제기업유형 |  | □ 예비사회적기업  □ 인증사회적기업  □ 기타(           ) |  |  |  |
|  | 기업규모 |  | 연 도 | 2024년 |  | 2025년 |
|  |  |  | 매출액(백만원) |  |  |  |
|  |  |  | 수출액(백만원) |  |  |  |
|  |  |  | 종사자 수(명) |  |  |  |
| 대표자 |  |  | 성    명 |  |  |  |
|  |  |  | 생년월일 |  | 이메일 |  |
|  |  |  | 전화번호 |  | 휴대폰 |  |
| 실무담당자 |  |  | 성    명 |  |  |  |
|  |  |  | 생년월일 |  | 이메일 |  |
|  |  |  | 전화번호 |  | 휴대폰 |  |
| 소셜미션 |  |  |  |  |  |  |
| 대표상품 설명 |  |  |  |  |  |  |
| 특기사항 /  / (각종 인증서 및 인허가사항, 주요 연혁, 판매처 등) |  |  |  |  |  |  |
| 「2026년 경상남도 (예비)사회적기업 대상 라이브커머스 지원사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 본 기업이 선정평가를 거쳐 선정될 시 관련 규정 및 제반사항을 준수하며 개인정보 활용에 동의합니다. ( □동의함  □동의안함) /  / 2026년    월     일 /  /                               신 청 자(대표자) :                        (직인) /  / 모두의경제 사회적협동조합 이사장 귀하 |  |  |  |  |  |  |

「2026년 경상남도 (예비)사회적기업 판로개척 지원사업」

라이브커머스 송출 희망 품목 정보

| 품 목 명 |  |  | 브랜드명 |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 카테고리 | □ 농산물     □ 식품     □ 생활     □ 패션     □ 뷰티     □ 기타 |  |  |  |  |  |  |
| 소비자가 |  |  |  |  |  |  |  |
| 제 조 사 |  | 원 산 지 |  | 국내산 등 |  | 제조형태 | OEM/ ODM/ 자체제작 /  / 중 택1 |
| 상세설명 | (제품개요에 대해 설명) |  |  |  |  |  |  |
| 프로모션 /  / 제공여부 /  / (우대사항) | (예시 : 할인가 등) |  |  |  |  |  |  |
| 라이브커머스 진행 이력 | (예시 : 채널명, 진행일자 등) |  |  |  |  |  |  |
| 품목 사진 | (판매할 품목 사진 기입) |  |  |  | (판매할 품목 사진 기입) |  |  |

※ 품목별로 1장씩 적어주시고 세트상품의 경우도 별도로 기입해주세요.

| 「2026년 경상남도 (예비)사회적기업 판로개척 지원사업」 /  /  참여기업 대표 및 실무자 개인정보 이용 동의서 |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 성명 | 직위 | 본 사업에서 역할 | 전화번호 (H.P) | 이메일 (E-mail) | 개인정보 이용 동의(자필서명) |
|  | 대표 | 책임자 |  |  |  |
|  |  | 실무담당자 |  |  |  |
| 개인정보보호법 제 15조 제2항 제4호 및 제17조 제2항 제5호의 규정에 따라 정보주체는 개인정보 수집⦁이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 경상남도 (예비)사회적기업 판로개척 지원사업 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있음을 알려 드립니다. /  / 개인정보의 제공에 관한 동의							 / 제공받는 자		정보 구분	수집 및 이용정보				제공받는 자의 목적 / -경상남도 /  / -모두의경제 사회적협동조합 /  / -주식회사케이에프		개인정보	대표자 성명, 연락처, 소속, 직위, 생년월일 /  / 담당자 성명, 연락처, 소속, 직위, 생년월일				사업 참여기업 /  / (지원기업) 선정을 위한 심사, 지원사업 운영에 따른 정보 이용 / 		기업정보	기업신용정보 /  / (기업 및 법인의 상호,법인등록번호, 사업자등록번호, 본점 및 영업소의 소재지, 설립년월일 등)				 / 본인은 모두의경제 사회적협동조합이 개인정보보호법 제17조 및 제22조에 따라 경상남도 (예비)사회적기업 판로개척 지원사업과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 해당 목적으로 상기 기관에 제공하고, 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용되는 것에 동의합니다.							▢ 동의함 /  / ▢ 동의하지않음 / 							 /  / 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. /  /  2026년    월    일 /  /       기업명 :                         대표자명 :                 (인) /  / 모두의경제 사회적협동조합 이사장 귀하 |  |  |  |  |  |