# (붙임1)\_프로그램\_지원\_신청서(찾아가는\_장애인\_학습드림)

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| 붙임1 |  | 지원 신청서 |
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| 「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」 신청서 |  |  |  |  |  |
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\*김해시민 10인 이상(성인 장애인 5명 이상 참여)으로 구성된 학습 모임(또는 기관) 신청 가능

| ◆신청 학습모임(기관) 현황 /  / 기관(그룹)명			대표자	 / 실무담당 /  / (대표자 동일 시 대표자명 기재)	담당부서		내선전화	 / 	직    위		휴대전화	 / 	성    명		E-mail	 /  / ◆신청 현황 /  / 참여인원	총 00명			신청유형 /  / (✔체크)	□ 장애인 /  /  □ 장애인 및 비장애인 /  /  □ 장애인 기관·단체·시설	 / 	- 장애인 00명 /  /  - 비장애인 00명					 / 희망강좌	예시) 라인댄스					 / 희망 /  / 개강일	월     일 (   요일)					교육장소 /  / 사진 첨부 필수 / 	※8/31(월) 이후 날짜 기재					 / 희망 /  / 요일 및 시간	(1안)	(     )요일 /  /  00:00~00:00				 / 	(2안)	(     )요일 /  / 00:00~00:00				 / 	※1회 1시간 기준					 / 강의장소 /  / (주소포함)	예시) 김해시생활문화평생학습관 2층 다목적실 /  / (금관대로 910번길 52)					 / 특이사항 /  / (유의사항)	○ 강의 진행 시 유의할 점 (학습자 특성, 장애 형태 등 유의점) /  / ○					 /  /  ※ (첨부1) 학습자 명부 1부, 개인정보 수집·이용 동의서 1부. /  /  ◆강사 추천 ※ 추천 강사가 있을 경우 작성 /  / 강사명(연락처)	강의분야	주요경력	비고 / ○ ○ ○ /  / (010-0000-0000)	예시) 라인댄스	○ /  / ○ |
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| ◆재정 지원 이력 (증빙자료 제출 必) /  / 항    목		✔체  크 / 2025년 /  / 기준	동일·유사 프로그램으로 지속(6개월 이상) 또는 고액(1,000만원 이상) 지원	□ / 	단기(6개월 미만) 및 소액(1,000만원 미만) 일회성 지원	□ / 	유사 사업 지원 전혀 없음	□ /  / ◆유사 프로그램 운영 이력 (증빙자료 제출 必) /  / 항    목		✔체  크 / 2025년 /  / 기준	현재 동일·유사 프로그램 운영 중	□ / 	해당 사업 신청 전 유사 주제 단기 프로그램 운영	□ / 	동일 주제 운영 이력 없음	□ /  / 운영기간	프로그램명	내용	재원(✔체크)	재원처 / 2026.0. ~ 0.			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 / 			자체 □ / 재정지원 □	 /  /  ※ (첨부2) 재정지원이력 및 유사프로그램 운영내역 증빙 각 1부. (해당사항이 있을 경우) /  / 본 학습모임(기관)은 상기 모든 내용을 사실에 근거하여 성실히 작성하였으며, /  / 허위 기재 사실이 확인될 경우 신청이 무효 처리됨을 인지하고 이에 동의하는바 /  / 「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」사업에 신청합니다. /  / 20  년   월   일 /  / 신청기관(모임) 대표자 :             (서명 또는 인) |  |
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| 붙임2 |  | 학습자 명부 |
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\*장애인 증빙서류 제출 필수(장애인복지카드, 장애인증명서 등)

| 연번 | 성명 | 생년월일 | 성별 | 연락처 | 장애 /  / 유무 | 장애 유형 /  / (해당자에 한함) | 거주지 /  / (읍면동) |
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| 1 | 예시) /  / 가야왕 | 1990.00.00. | 여 | 010-0000-0000 | O | 발달장애 | 내외동 |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / ■ 경증 |  |
| 2 | 토더기 | 1995.00.00. | 남 | 010-0000-0000 | X | 해당없음 | 내외동 |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 3 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 4 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 5 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 6 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 7 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 8 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 9 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 10 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 11 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 12 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 13 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 14 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |
| 15 |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  | □ 중증 / □ 경증 |  |

| 붙임3 |  | 개인정보 수집·이용 동의서 |
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| 「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」 개인정보 수집·이용 동의서 |  |  |  |  |  |
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| 「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」 프로그램을 운영하기 위한 목적으로 「개인정보보호법」제15조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. /  / 아래의 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. /  / □ 개인정보 수집·이용 항목 /  /   ○ 고유식별정보 및 인적사항 : 성명, 생년월일, 성별, 거주지, 장애유형 등 /  /   ○ 기타 정보 : 학습사진 및 동영상 촬영 등 /  / □ 개인정보 수집·이용 목적 /  /   ○ 프로그램 대상자 관리(본인 확인 및 강좌 안내 등) /  /   ○ 프로그램 학습 성과 공유(축제, 박람회, 추진 성과집, 홍보 리플렛 등) /  / □ 개인정보 보유 및 이용기간 /  /   ○ 프로그램 종료 후 1년 /  / □ 개인정보 수집·이용 동의 거부 /  /   ○ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용 동의를 거부하시는 경우 불이익은 없으나 프로그램 참여 시 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다. /  /   ○ 수집한 개인정보는 상기 목적 외 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정 혹은 삭제를 요구할 수 있습니다. |  |  |  |  |  |
| ※ 장애인 학습자의 참여자 서명이 불가능할 경우, / 참여 학습자에게 개인정보 수집·이용에 관한 위의 사항을 자세히 안내 후 학습그룹(기관) 내 / 대표가 대리하여 서명할 수 있으며 제출한 장애인 증빙서류(장애인등록증 등)로 참여를 갈음함 |  |  |  |  |  |
| 개인정보 동의 명단 |  |  |  |  |  |
| 연번 | 성 명 | 생년월일 | 개인정보 동의 여부 | 사진·동영상 활용 동의 여부 | 참여자 서명 |
| 1 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 2 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 3 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 4 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 5 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 6 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 7 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 8 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 9 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |
| 10 |  |  | □ 동의 / □ 미동의 | □ 동의 / □ 미동의 |  |