(붙임1)_프로그램_지원_신청서(찾아가는_장애인

(붙임1)_프로그램_지원_신청서(찾아가는_장애인_학습드림).hwpx · HWPX 1.4 · 1개 섹션 · 216개 문단 · 14개 표 · 0개 이미지

붙임1

지원 신청서

「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」 신청서

*김해시민 10인 이상(성인 장애인 5명 이상 참여)으로 구성된 학습 모임(또는 기관) 신청 가능

◆신청 학습모임(기관) 현황

기관(그룹)명		대표자
실무담당 (대표자 동일 시 대표자명 기재)	담당부서	내선전화
	직 위	휴대전화
	성 명	E-mail

◆신청 현황

참여인원

총 00명

신청유형

(✔체크)

□ 장애인

□ 장애인 및 비장애인

□ 장애인 기관·단체·시설

- 장애인 00명

- 비장애인 00명

희망강좌

예시) 라인댄스

희망

개강일

월 일 ( 요일)

교육장소

사진 첨부 필수

※8/31(월) 이후 날짜 기재

희망

요일 및 시간

(1안)

( )요일

00:00~00:00

(2안)

( )요일

00:00~00:00

※1회 1시간 기준

강의장소

(주소포함)

예시) 김해시생활문화평생학습관 2층 다목적실

(금관대로 910번길 52)

특이사항

(유의사항)

○ 강의 진행 시 유의할 점 (학습자 특성, 장애 형태 등 유의점)

○

※ (첨부1) 학습자 명부 1부, 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

◆강사 추천 ※ 추천 강사가 있을 경우 작성

강사명(연락처)

강의분야

주요경력

비고

○ ○ ○

(010-0000-0000)

예시) 라인댄스

○

◆재정 지원 이력 (증빙자료 제출 必)

항 목		✔체 크
2025년 기준	동일·유사 프로그램으로 지속(6개월 이상) 또는 고액(1,000만원 이상) 지원	□
	단기(6개월 미만) 및 소액(1,000만원 미만) 일회성 지원	□
	유사 사업 지원 전혀 없음	□

◆유사 프로그램 운영 이력 (증빙자료 제출 必)

항 목		✔체 크
2025년 기준	현재 동일·유사 프로그램 운영 중	□
	해당 사업 신청 전 유사 주제 단기 프로그램 운영	□
	동일 주제 운영 이력 없음	□

운영기간	프로그램명	내용	재원(✔체크)	재원처
2026.0. ~ 0.			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □
			자체 □ / 재정지원 □

※ (첨부2) 재정지원이력 및 유사프로그램 운영내역 증빙 각 1부. (해당사항이 있을 경우)

본 학습모임(기관)은 상기 모든 내용을 사실에 근거하여 성실히 작성하였으며,

허위 기재 사실이 확인될 경우 신청이 무효 처리됨을 인지하고 이에 동의하는바

「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」사업에 신청합니다.

20 년 월 일

신청기관(모임) 대표자 : (서명 또는 인)

붙임2

학습자 명부

*장애인 증빙서류 제출 필수(장애인복지카드, 장애인증명서 등)

연번	성명	생년월일	성별	연락처	장애 유무	장애 유형 (해당자에 한함)	거주지 (읍면동)
1	예시) 가야왕	1990.00.00.	여	010-0000-0000	O	발달장애	내외동
						□ 중증 / ■ 경증
2	토더기	1995.00.00.	남	010-0000-0000	X	해당없음	내외동
						□ 중증 / □ 경증
3
						□ 중증 / □ 경증
4
						□ 중증 / □ 경증
5
						□ 중증 / □ 경증
6
						□ 중증 / □ 경증
7
						□ 중증 / □ 경증
8
						□ 중증 / □ 경증
9
						□ 중증 / □ 경증
10
						□ 중증 / □ 경증
11
						□ 중증 / □ 경증
12
						□ 중증 / □ 경증
13
						□ 중증 / □ 경증
14
						□ 중증 / □ 경증
15
						□ 중증 / □ 경증

붙임3

개인정보 수집·이용 동의서

「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」 개인정보 수집·이용 동의서
「찾아가는 장애인 학습드림(Dream)」 프로그램을 운영하기 위한 목적으로 「개인정보보호법」제15조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 아래의 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집·이용 항목 ○ 고유식별정보 및 인적사항 : 성명, 생년월일, 성별, 거주지, 장애유형 등 ○ 기타 정보 : 학습사진 및 동영상 촬영 등 □ 개인정보 수집·이용 목적 ○ 프로그램 대상자 관리(본인 확인 및 강좌 안내 등) ○ 프로그램 학습 성과 공유(축제, 박람회, 추진 성과집, 홍보 리플렛 등) □ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 프로그램 종료 후 1년 □ 개인정보 수집·이용 동의 거부 ○ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용 동의를 거부하시는 경우 불이익은 없으나 프로그램 참여 시 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다. ○ 수집한 개인정보는 상기 목적 외 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정 혹은 삭제를 요구할 수 있습니다.
※ 장애인 학습자의 참여자 서명이 불가능할 경우, 참여 학습자에게 개인정보 수집·이용에 관한 위의 사항을 자세히 안내 후 학습그룹(기관) 내 대표가 대리하여 서명할 수 있으며 제출한 장애인 증빙서류(장애인등록증 등)로 참여를 갈음함
개인정보 동의 명단
연번	성 명	생년월일	개인정보 동의 여부	사진·동영상 활용 동의 여부	참여자 서명
1			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
2			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
3			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
4			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
5			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
6			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
7			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
8			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
9			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의
10			□ 동의 / □ 미동의	□ 동의 / □ 미동의