성북구민대상 후보추천서
성 명 (단체명) | (한글) | (한자) | 사 진 ※ 최종 수상자 결정 후 제출 | |||||
주 소 (소재지) | ||||||||
생년월일 (성별) | 전화번호 | |||||||
근 무 처 | 직 위 | |||||||
위의 사람(단체)을 2026년도 성북구민대상 후보자로 추천합니다. 2026년 월 일 | ||||||||
추천자 대표 | 성 명 | (인) | ||||||
주소(소재지) | ||||||||
소 속 | 직위 | |||||||
전 화 번 호 | ||||||||
성 북 구 청 장 귀하 | ||||||||
※ 첨부서류 : 공적조서, 공적요약서, 공적증빙서류 각 1부
공동추천자
연번 | 성 명 | 생년월일 (성별) | 주 소 | 전화번호 | 서 명 |
1 | |||||
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3 | |||||
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10 |
연번 | 성 명 | 생년월일 (성별) | 주 소 | 전화번호 | 서 명 |
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연번 | 성 명 | 생년월일 (성별) | 주 소 | 전화번호 | 서 명 |
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공동추천자의 주민등록 등 자격확인자 : 동 민원행정팀장 성 명 : (인) | |||||
【붙임 1】
공 적 조 서
관리 번호 | |||||||||
성명(단체명) | 한 자 | ||||||||
생년월일(성별) | 전화번호 | ||||||||
주소(소재지) | |||||||||
직 업 | 직 장 명 | 직 위 | |||||||
공적부문 (해당부문 체크) | 지역사회발전( ), 선행·봉사( ), 환경·안전( ), 문화·체육( ), 모범 청소년( ) | ||||||||
< 공적요지 > - 50자 이내 | |||||||||
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 추천자(단체명) 직위 성명 (인) | |||||||||
주 요 학 력 및 경 력 | |||
년 월 일 | 학 력 | 년 월 일 | 경 력 |
과 거 포 상 기 록 | |||
년 월 일 | 표 창 기 관 | 년 월 일 | 표 창 기 관 |
< 공적내용 > | |||
【붙임 2】
성북구민대상 공적요약서
관리 번호 | ||||||
부 문 | 성 명 | 생년월일(성별) | 주 소 | |||
공 적 내 용 | 조 사 결 과 | |||||
공란(감사담당관 작성) | ||||||
※ 공·사생활 및 주변여론 등 기타 참고사항 | 공란(감사담당관 작성) | |||||
2026년 월 일 조사자 : 감사담당관 직급 성명 (인) 확인자 : 감사담당관 직급 성명 (인) | ||||||
【붙임 3】
개인정보 수집/이용 동의서
본인은 개인정보보호법 제15조제1항 및 제24조제1항에 따라 2026년 성북구민대상 후보 추천과 관련하여 후보추천서에 기재한 본인의 개인정보를 아래와 같이 활용하는 것에 대해 동의합니다.
❏ 수집/이용 항목
- 이름, 주소, 생년월일, 전화번호 등 후보추천서에 작성된 사항
❏ 수집/이용 목적
- 2026년 성북구민대상 공적확인을 위한 주민등록사항 등 추천제한 사유 확인 및 수상 시 보도자료(사진, 성명, 소속 등) 제공 등에 사용하기 위함.
- 수집한 개인정보는 본 수집/이용 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
❏ 기타
- 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 경우 성북구민대상자 추천에서 제외 될 수 있습니다.
[ ] 동의 [ ] 동의하지 않음
2026년 월 일
동의인(후보자) : (서명)