개인

정보

성 명(*)

주민등록

번 호(*)

-

주 소(*)

(우편번호: - ) 우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음

전화번호(*)

집전화

휴대전화

무료문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음

전자우편

@

전자우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음

최종

학력

(*)

학교명

전 공 (부전공)

재 학 기 간

상 태

년 월～ 년 월

[ ]졸업(예정)

[ ]중퇴

[ ]재학

[ ]수료

[ ]검정고시

[ ]휴학

[ ]독학사

주요

경력

사업체명

직 종

근무기간(년,월)

고 용 형 태

임금

직 무 내 용

퇴사사유

～

～

주요

이력

사항

직업능력개발훈련

훈 련 기 관

훈 련 직 종

훈 련 기 간

년 월～ 년 월

보유자격

및 면허

1. ( 년 월 취득)

2. ( 년 월 취득)

3. ( 년 월 취득)

4. ( 년 월 취득)

컴퓨터

활용능력

[ ]문서작성 [ ]스프레트시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램

[ ]기타( )

장애

유형 및

정도

(*)

장애유형

[ ]지체장애

[ ]언어장애

[ ]신장장애

[ ]안면장애

[ ]뇌병변장애

[ ]지적장애

[ ]심장장애

[ ]장루ㆍ요루장애

[ ]시각장애

[ ]자폐성장애

[ ]호흡기장애

[ ]뇌전증장애

[ ]청각장애

[ ]정신장애

[ ]간장애

[ ]상이등급

장애정도

[ ]경증 [ ]중증

장애등록일

년 월 일

금융

정보

(*)

계좌번호

은행

예금주

수집․이용하려는

개인정보의 항목

개인정보의 수집·이용 목적

개인정보의 보유·이용 기간

동의함

·성명, 주소, 사진,
전화번호, 이메일,
학력 및 경력

·서비스참여기간

·계좌번호(금융정보)

·취득자격증 및 보유면허

·취업지원서비스 제공(구직등록, 직업능력평가, 중증장애인 지원고용, 장애인 인턴제, 취업성공패키지, 고용지원 필요도 결정, 장애학생 취업지원, 근로장애인 전환지원, 취업알선 및 사후지도)

·직업능력개발훈련서비스 제공

·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회

·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회

·상해보험 가입

·현업적용도평가

·공단 고객만족도, 공공기관 고객만족도 및 사회적 가치 기여도 조사

·훈련참여수당 및 훈련장려금 지급

준영구

□

수집․이용하려는 민감정보의 항목

고유식별번호 및 민감정보의 수집·이용 목적

민감정보의 보유·이용 기간

동의함

·장애유형 및 정도

·국가유공자 여부

·건강정보

·직업능력개발훈련서비스 제공

·자격(변동)확인

·공공부조 및 사회서비스 수혜이력조회

·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력 조회

·결핵검진 및 결핵 유소견자 식별

준영구

□

「개인정보 보호법」제15조제1항제2호에 따라 취업지원·직업능력개발훈련 등 서비스를 받는 경우 아래의 사항을 처리하기 위해 아래 처리 근거에 의해 주민등록번호를 귀하의 동의 없이 처리할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년 월 일

신청자(본인) 및 보호자(대리인) (서명)

개인정보를

제공하는자

개인정보를

제공받는자

제공받는

개인정보의 항목

개인정보를

제공받는자의

개인정보 이용목적

개인정보를

제공받는자의

개인정보 보유

및 이용기간

동의함

한국장애인

고용공단

·기획재정부, 행정안전부,
보건복지부, 국가보훈처,
고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지
공단, 한국고용정보원 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우

·보험회사

·설문조사 대행업체

·성명, 성별, 주소, 생년월일, 전화번호, 이메일, 학력, 취업 이력, 자격증 정보

·서비스 참여기간

·자격(변동)확인

·공공부조 및
사회서비스
수혜 이력 조회

·상해보험 가입

·설문조사 및
답례품발송

대상자격

유지기간

□

민감정보를

제공하는자

민감정보를

제공받는자

제공받는

민감정보의 항목

민감정보의

이용목적

민감정보를

제공받는자의

정보 보유 및 이용기간

동의함

한국장애인

고용공단

·기획재정부, 행정안전부,
보건복지부, 국가보훈처,
고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지
공단, 한국고용정보원 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우

·대한결핵협회

·장애종류 및 등급

·국가유공자 여부

·건강이상 여부

·자격(변동)확인

·공공부조 및
사회서비스
수혜 이력 조회

·결핵검진 및
결핵 유소견자 식별

대상자격

유지기간

□

수집․이용하려는

개인정보의 항목

개인정보의 수집․이용 목적

개인정보

보유·이용 기간

동의함

․ 사진·영상촬영

․ 훈련기관 안내 리플릿 등 홍보 인쇄물 사진 자료 활용

․ 직업체험 워크북, 교재 등 발행물 사진 자료 활용

․ 보도자료 등 언론 홍보관련 사진 및 영상물 촬영․활용

준영구

□

본인은 개인정보 제3자 제공 및 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년 월 일

신청자(본인) 및 보호자(대리인) (서명)

단체상해보험 가입 희망 확인서

단체상해보험 가입 희망 확인서

본인은 한국장애인고용공단(이하“공단”)의 훈련과정에 참여함에 있어서 아래와 같이 재학 중에 제공되는‘단체상해보험’에 대한

❖ 가입을 희망합니다. □

❖가입을 비희망합니다. □

※ 귀하께서 공단의 단체상해보험에 가입을 희망하는 경우, “가입을 희망합니다”에 체크☑,

가입을 희망하지 않는 경우에는 “가입을 비희망합니다”에 체크☑ 하시기 바랍니다.

❖“가입을 희망합니다”에 체크☑ 하신 분은 아래 「가입 시, 유의사항」을 확인하시기 바랍니다.

○ 「가입 시, 유의사항」

- 귀하께서 공단 단체상해보험 이외에 기존에 가입한 개인 실손 보험이 있는 경우에는 각 보험별 비례 보상(중복보상 불가)되며,

- 공단 단체상해보험의 보장내용별 자기부담금이 발생하고, 보험금 지급 여부 및 규모는 보험사의 심사에 따르게 됩니다.

○ 본인은 공단의 단체상해보험 가입에 따른 위 유의사항을 충분히 안내받고 이해하였음을 확인합니다. □

※ 귀하께서 위 단체상해보험 가입 희망 및 유의사항을 확인하고, 가입 희망 관련 □란에 모두 ‘체크☑’하여야만 공단의 단체상해보험 가입이 가능합니다.

년 월 일

(본인) 생년월일: . . . 성명: (서명 또는 인)

(보호자) 성명: (서명 또는 인)